פוסט טראומה מורכבת ודרכי טיפול – ד"ר ענת גור

אנשים רבים מתמודדים עם פוסט טראומה מורכבת ולא זוכים לטיפול אישי מתאים. אף שהמחקר מראה שלמרבית המאושפזים הפסיכיאטריים יש היסטוריה של התעללות, ניצול ונטישה על ידי אלה שהיו אמורים לטפל בהם.

למרות שתוצאות ההתנסויות השליליות בילדות הן הבעיה הגדולה ביותר של בריאות הציבור בארה"ב, בישראל וככל הנראה בעולם כולו, שוררת התנגדות עצומה לצורך למקם את הטיפול וההזנה של היצור האנושי המתפתח במקום הראוי לו, בחזית תשומת הלב. עדיין ממשיכים לתקצב בסכומים גדולים את חקר המרכיבים הגנטיים של מחלות הנפש, במקום למנוע ולטפל בהשפעות ארוכות הטווח של התעללות בילדים ונטישתם. (Bessel Van der Kolk, 2009)

עדויות רבות מתעדות כיום שיעורים גבוהים של היסטוריה של טראומות מורכבות בקרב אוכלוסיות המטופלות במסגרת שירותי בריאות הנפש והרווחה. בשנים האחרונות פותחו בעולם, בעיקר בארה"ב, גישות טיפול מוכוונות פוסט טראומה וקיים כיום גוף ידע מחקרי רחב של הערכת תוצאות התערבות שמתעד כי הפרוגנוזה של אוכלוסיות מצוקה, שנתפסו בעבר כבעלות פרוגנוזה גרועה, משתפרת מאוד כאשר השירותים המטפלים מטמיעים גישות מוכוונות טראומה. גישות אלה גם משפרות את הרווחה הנפשית של המטפלים באותן אוכלוסיות, משום שהמטפלים מרגישים כי יש בידם כלים מיטיבים ואפקטיביים יותר לטיפול במצוקות הקשות.

מטרת המאמר הבא היא לתאר ולהסביר מדוע וכיצד יש להטמיע גישות מוכוונות טראומה בשירותי בריאות הנפש והרווחה. המאמר מביא עדויות ביחס לקשר שבין טראומה ובריאות הנפש ובין טראומה ומצוקות נפשיות שונות שמאפיינות את מטופלי הרווחה כמו לדוגמא עוני, התמכרויות, עבריינות, נוער במצוקה וכדומה. נדון בעקרונות הגישה מוכוונת הטראומה, נסביר מדוע הם חשובים וכיצד ניתן ליישמם בשירותי בריאות הנפש והרווחה בישראל.

עדויות חזקות שהולכות ומתרבות קיימות ביחס לקשר שבין טראומה ובריאות הנפש, כמו גם עדויות לכך שמערכות בריאות הנפש והרווחה כפי שהן בנויות כיום יכולות לגרום רה-טראומטיזציה לשורדים/ות. עדויות רבות מתעדות שמערכות מוכוונות טראומה יכולות לסייע רבות הן למטופלים/ות והן לצוות.

הפיכת השירותים לשירותים מוכווני טראומה בישראל עדיין נמצאת בשלבים ראשונים. מספר שירותים במשרד הרווחה התחילו בתהליך, לדוגמא שרות שיקום נוער, שרות התמכרויות, שרות נוער צעירים וצעירות ועוד. קיים כיום פיילוט של חברת שלו במסגרת שירותי בריאות הנפש. התוצאות של התחלות אלה מרגשות ומבטיחות, המטפלים מדווחים על שיפור ניכר הן במצב המטופלים שנחשפים לגישות החדשות והן בתחושות הרווחה הנפשית והאפקטיביות של המטפלים.

הרציונל של הפיכת השירותים למוכווני טראומה

ידוע שמטופלים רבים בשירותי בריאות הנפש והרווחה סובלים מהיסטוריה של טראומות מורכבות וכי יש קשר חזק בין טראומות בילדות ובין מצוקות נפשיות (לדוגמא, גור, 2008, 2015, Mauritz et al. 2013 ). ילדים שנחשפים לטראומות בין אישיות כמו הזנחה, אלימות במשפחה, התעללות פיזית, נפשית או מינית בשלבים מכריעים מבחינה התפתחותית, נמצאים בסיכון לפתח לא רק PTSD, אלא גם טווח רחב של הפרעות פסיכיאטריות (D’Andrea, et al. 2012; Ford, 2010).

הבנות אלו הובילו לקריאה לפתח שירותים שיתנו מענה לנזקים הפוסט טראומטיים המורכבים, בתקווה שמודלים טיפוליים אלה יפחיתו את הסיכון שהסימפטומים מהם סובלים המטופלים יתפסו כמנותקים מהיסטוריית חייהם ויסייעו לריפוי הבעיות במקום לשחזר אותן. גישות מוכוונות טראומה פותחו בארה"ב והן מתבססות על ההבנה שרוב האנשים שמגיעים לטיפול בשירותי הרווחה ובריאות הנפש התנסו בטראומות והבנה זו חייבת לחלחל לתוך מדיניות הטיפול ומתן השירותים (Harris and Fallot, 2001).

בני אדם שסובלים מהפרעות פוסט טראומטיות מורכבות מאתגרים את המטפלים והם נתפסים כאוכלוסיות קשות לטיפול ובעלות פרוגנוזה גרועה. בני אדם שנפגעו בילדותם מטראומות ביו אישיות כרוניות וחוו הזנחה ממטפלים מרכזיים מתקשים לתת אמון במטפלים וידוע כי הם מועדים לרה-טראומטיזציה בתוך מסגרות הטיפול שפעמים רבות משחזרות עבורם את היחסים הראשוניים המתעללים.

הקשיים שלהם בקבלת טיפול והפרוגנוזה הגרועה מזמנים את גישות הטיפול המסורתיות, שהן פעמים רבות ענישתיות, נוקשות, סמכותניות וכוללות הרחקה מטיפול בגלל אי עמידה בסילוק הסימפטום. לדוגמא, מעידות לשימוש בסמים, הפחתה במשקל במחלקות להפרעות אכילה וכדומה.

גישות אלו מנוגדות לגישות הטיפול המומלצות כיום לטיפול בטראומות מורכבות. בגישות הנהוגות היום מתמקדים בבעיות ולא ביכולת ההחלמה ומענישים על הסימפטומים שהם בעצם אסטרטגיות התמודדות, לדוגמא שימוש בסמים, שהם ריפוי עצמי מהכאב של הטראומה. גישות אלו מחמירות את מצבם של המטופלים, שכן במקום לחזק אותם ולתמוך בנקודות החוזק שלהם, מתמקדים בבעיות, בסימפטומים, במחלה ולא ביכולת ההחלמה.

הפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת

המונח פוסט טראומה מורכבת נטבע לראשונה על ידי ג'ודית הרמן (הרמן, 1994Herman, 1992) במטרה להבחין בין טראומה חד פעמית לבין טראומה כרונית חוזרת ומתמשכת שמאפיינת מצבי התעללות בהם הקורבן נמצא במצב של שבי תחת השליטה של המתעלל/ים.

חשיבות ההגדרה האבחונית של הפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת היא בכך שמדובר באבחנה אינטגרטיבית, שאינה מתייגת את הנפגעים/ות. היא כוללת בתוכה את הבנת האטיולוגיה הטראומטית של ההפרעות הקשות ומכוונת לדרכי טיפול מותאמות ואינטגרטיביות. דרכי טיפול שנגזרות מאבחנה ששמה במוקד את הבנת הטראומות המורכבות שגרמו להפרעות הקשות ומספקות מענה למכלול הסימפטומים המורכבים ולא רק לאחד מביניהם.

טראומה פסיכולוגית מורכבת היא תוצאה של חשיפה ללחצים חמורים שהינם חוזרים ומתמשכים, גורמים נזק או נטישה מצד מטפלים או מבוגרים אחראים אחרים, מתרחשים בתקופה פגיעה מבחינה התפתחותית בחיי הקורבן, בעיקר בילדות ומשפיעים באופן משמעותי על ההתפתחות של הילד/ה.

התוצאות החמורות של אירועים כאלה הינן מורכבות וגורמות לבעיות קשות ביכולת לויסות רגשי, להפרעות דיסוציאציה, למצוקות סומאטיות, להפרעות בזהות ובהתקשרות עם אחרים ולניכור רוחני  (Ford & Courtois, 2009). המונח הפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת (Complex PTSD) נועד להרחיב את המונח הפרעת לחץ פוסט טראומטית (PTSD), במטרה להבחין בין טראומה חד פעמית שמתרחשת בבגרות ובין טראומה מתמשכת וכרונית שבה הקורבן נמצא תחת שבי או שליטה של המתעלל, או טראומה שמתרחשת כאשר הקורבן הוא ילד ונמצא בשלבים מכריעים מבחינה התפתחותית.

טראומה מסוג זה מתאפיינת במגע מתמשך עם הפוגעים ובציפייה מתמדת לפגיעה מחודשת (קורטואה, 2004). ילדים שעברו טראומה סובלים מפגיעות התפתחותיות משמעותיות, בנוסף לפגיעות שמאפיינות טראומה כרונית בבגרות. כיום, עם ההתפתחות בחקר המוח, ידוע לנו שכאשר ילדים גדלים עם מטפלים עוינים, פוגעניים או מזניחים, הדבר מפריע להתפתחות התקינה של המוח ואינו מאפשר לאדם להיות ממוקד, חושב ובעל ויסות עצמי טוב (van der Kolk, 2009).

במקרים של הפרעת דחק פוסט טראומטית מורכבת, קשת ההפרעות היא דיפוזית וקשה הרבה יותר מאשר במצבי ה-PTSD המקובלים. ניצולי טראומה מתמשכת מפתחים שינויי אישיות אופייניים, הכוללים פגיעות בהתקשרות ובזהות והם נמצאים בסיכון גבוה לרה-ויקטימיזציה, פגיעה חוזרת, הן מידי עצמם והן מידי אחרים (Herman, 1992a).

היתרון שבמושג הפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת, הוא באופיו האינטגרטיבי, בבחינת שלם שהוא יותר מסך כל חלקיו (Herman, 2009). אבחנה זו מנטרלת את מושגי האבחון המתייגים והפתולוגיים וסוללת את הדרך להכרה במקורות הטראומטיים של ההפרעות ולדרכי טיפול מותאמות ואינטגרטיביות.  כלומר, דרכי טיפול שנגזרות מאבחנה ששמה במוקד את הבנת הטראומות המורכבות שגרמו להפרעות הקשות ומספקות מענה למכלול הסימפטומים המורכבים ולא רק לאחד מביניהם  (Herman, 2009).

הסיווג החדש של הפרעה פוסט טראומטית מורכבת יעיל מאוד כמודל מושגי לתמונת הסימפטומים המורכבת המוצגת על ידי הסובלים מטראומה כרונית (קורטואה, 2004). ההגדרה האבחונית להפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת היא אבחנה אינטגרטיבית שאינה מתייגת את הנפגעות. היא כוללת בתוכה את הבנת האטיולוגיה הטראומטית של ההפרעות הקשות ומכוונת לדרכי טיפול מותאמות.

מודל הטיפול בהפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת

הטיפול במטופלים שסובלים מהפרעות לחץ פוסט טראומטיות מורכבות, קרי פוסט טראומה מורכבת, הוא מורכב וצריך להיות פתוח ולאפשר ריבוי של מודלים טיפוליים (Ford & Courtois, 2009). טווח הסימפטומים הרחב והקומורבידיות האופיינית מחייבים לעיתים עבודה על כמה מטלות טיפוליות ושימוש במגוון של גישות התערבות.

הטיפול צריך לשלב מגוון של פרספקטיבות של תיאורטיות ושל מודלים קליניים. האתגרים בטיפול בתוצאות של טראומות מורכבות מחייבים יישום יצירתי ורגיש של מושגים קליניים ושל טכניקות טיפול שחייבות להיות תפורות במיוחד עבור הצרכים של כל מטופל ומטופלת (Courtois & Ford, 2013).

חשוב להקפיד על כך שהטיפולים השונים יתקיימו באינטגרציה זה עם זה ולא באופן חד ממדי או בפרגמנטציה, שכן אלה עלולים לשחזר את הפיצולים שמאפיינים את הדינמיקות של הטראומה המקורית שפגעה במטופלים אלו. הטיפול צריך להיות מותאם אישית לצרכים וליכולות של כל מטופל/ת, גמיש ומשתנה על פי הצורך. הוא חייב להתבסס על תוכנית שיטתית שמשתמשת בפרקטיקות טיפול יעילות ולהיות מאורגן סביב הערכה זהירה של המטופלים ובנוי על סדרה של התערבויות מתוכננות בעלות סדר היררכי.

כמו כן, מושם דגש על כך שאין ליישם את סדר השלבים באופן נוקשה ועל כך שהטיפול בטראומות מורכבות חייב להביא בחשבון אפשרות של רגרסיות לשלבי טיפול קודמים וצורך לעבוד מחדש שוב ושוב על כישורים חדשים ואסטרטגיות התמודדות בטוחות.

בשנים האחרונות מתחילים להיראות קווי יסוד ברורים לטיפול באנשים שסובלים מהפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת והם גם מקבלים תמיכה מחקרית נרחבת (Courtois & Ford, 2013). ברוב המחקרים נמצא כי המרכיבים הבינאישיים בטיפול הם אלה שקשורים להצלחתו.

במחקרים מודגשת החשיבות של ייסוּד מערכת חיובית של יחסי טיפול, של הצורך במטפלים אכפתיים ואמפתיים ושל מתן תשומת לב לעליות ולירידות בטיפול, כולל התכווננוּת ליחסי מטפל/ת-מטופלת, העברה והעברה נגדית ומשא ומתן על גבולות. המחקרים מראים כי טיפול שיש בו מערכת יחסים תומכת ודואגת יהיה מוצלח יותר במידה משמעותית, במיוחד אם המטפלים מגלים יכולות של אמפתיה, מודעות עצמית, חמלה וכבוד והערכה כלפי המטופלת (Briere, 2013).

התאמת השירות לפוסט טראומה ודרכי טיפול

ההכרה בכך שלרוב המטופלים/ות במסגרות השונות של בריאות הנפש והרווחה יש היסטוריה של טראומות מורכבות מובילה לצורך בהפיכת שירותי הטיפול לשירותים מותאמים לטיפול בטראומה. שירותים מכווני טראומה פועלים בהתאם לידע על השפעות האלימות והקורבנוּת על חייהם ועל התפתחותם של השורדים/ות.

מדובר על התאמה של השירות במלואו, כולל הפרוצדורות האדמיניסטרטיביות וההנחיות הניתנות לכל אנשי הצוות ובכלל זאת אנשי מנהל, מזכירות, פקידות קבלה, מדריכים וכדומה, לכך שכל אינטראקציה עם המטופלים/ות תהיה מיטיבה ומרפאת ולא תשחזר את הטראומות. השירות צריך לספק לנפגעים/ות מקום מכבד, מזמין ובטוח, לתת מענים לצרכים המיוחדים שלהם ולהתמודד עם המחסומים שאופייניים להם בבואם לקבל סיוע.

טיפול מכוון טראומה בנוי באופן שמצמצם ככל האפשר את ההפעלה מחדש של אלמנטים טראומטיים ומאפשר למטופלים סביבה תומכת, דמוקרטית ושוויונית שבה ניתנת להם בחירה חופשית מרבית בכל הנוגע לדרכי הטיפול ולמטפלים המתאימים להם. בהתאם לקווי היסוד של טיפול בנפגעי טראומה זוהו כמה עקרונות יסוד כחיוניים להתאמת השירות לטיפול בטראומה (Elliot et al., 2005):

הכרה בהשפעתן של האלימות והקורבנות על התפתחות הזהות והאישיות

שירותים מכווני טראומה מכירים בהשפעה ההרסנית וארוכת הטווח של טראומה בינאישית והתעללות בילדות. לטראומה כרונית בשלבים מכריעים מבחינה התפתחותית יש השפעה רחבה על הזהות והאישיות, על מערכות היחסים, על הציפיות של השורדים מעצמם ומאחרים, על היכולת לווסת רגשות ועל תפיסת העולם.  

בשירות מוכוון טראומה ההתנסויות של הקורבנות מקבלות תוקף וקשייהם בחיפוש עזרה מקבלים הכרה. שירותים מוכווני טראומה עוברים מהנרטיב של "מה לא בסדר איתו/ה?" לנרטיב של "מה לא בסדר קרה לו/ה?". מתן התוקף וההכרה בכך שהסימפטומים הקשים הם דרכי התמודדות שכיחות עם טראומות מורכבות מגבירים את תחושת הביטחון ואת התקווה של השורדים.

תפיסת הסימפטומים כאסטרטגיות הישרדות והתמודדות

רבים מהסימפטומים העומדים במוקד הטיפול, לדוגמא הפרעות אכילה, התמכרויות, הפרעות דיסוציאציה וכדומה, התפתחו כדרכי התמודדות והסתגלות לאירועים הטראומטיים. צוות של שירות מותאם לטראומה מבין באופן מלא חמלה את ההשפעות של אירועי חיים טראומטיים על ההתפתחות, את אסטרטגיות ההתמודדות וההסתגלות שבהן משתמשים שורדי הטראומה ואת גישות הטיפול היעילות.

שימוש במודל של העצמה

המטרה הראשית של שירות המספק טיפול מכוון לשורדי טראומה היא לאפשר למטופלים לקבל אחריות לחייהם. לשם כך יש לעודד אותם ללמוד כיצד לקחת מחדש את השליטה על חייהם ולבחור באופן מודע דרכים שמתאימות להם. מודל של העצמה משלב ביחסי העזרה את המרכיבים שיכולים להגדיל את הכוח של המטופלים במרחב האישי, הבינאישי והפוליטי. מודלים של העצמה חיוניים להחלמה מהפחד ומחוסר הישע המציפים, שהם מורשת הקורבנוּת.

הנחות היסוד שעומדות בבסיסו של מודל ההעצמה הן שקיימת שותפות בין המסייעים למטופלים ושכל צד מעריך את הידע שהצד האחר מביא לטיפול בבעיה. מטרת העבודה היא לייסד שיתוף פעולה הדדי, שיסייע למטופלים לחוש כי ההתנסויות והבחירות שלהם מקבלות תוקף. עבודת הטיפול נבנית על בסיס הכוחות שלהם באופן שמאפשר הגדלה של תחושת הכוח הפנימי.

מתן מלוא הבחירה והשליטה על תהליך ההחלמה בידי המטופלים

הצוות צריך לאחוז בפילוסופיה של בניית שיתוף פעולה עם השורדים, במטרה לנטוע בהם תחושה שיש להם אפשרויות בחירה ולסייע להם להגיע לבחירות מודעות שיחזירו להם את תחושת השליטה על החלטות חשובות בחייהם.

הפקדת השליטה בתהליך הטיפול בידי המטופלים מאפשרת להם לקבל אחריות לתהליך הריפוי, במקום להתמרד ולהילחם נגדו. אם הם מקבלים החלטות גרועות, אפשר לברר ביחד איתם את הבחירות שלהם ובדרך זו להבין יותר מדוע הם בוחרים כך. הדבר מאפשר להגיע למטרות טיפוליות משותפות והדדיות.

שיתוף פעולה התייחסותי

עיקרון זה מתבסס על ההכרה בכך שההחלמה מטראומה בינאישית חייבת להתבסס על יחסים בינאישיים שונים בתכלית מיחסי הטראומה. יחסים מרפאים מתבססים על כבוד, מתן אינפורמציה, חיבור בין-אישי ותקווה. יחסים מסוג זה עוזרים לפתח ביטחון ואמון, שהם היסודות החיוניים להבראת יחסים אנושיים.

יחסים בינאישיים בטוחים צריכים להיות עקביים, צפויים, לא אלימים, לא מביישים ולא מאשימים. הצוות חייב להיות מודע להבדלי הכוח המובְנים ביחסי עוזרים-נעזרים ולעשות ככל יכולתו כדי לצמצם את ההיררכיה הזו. אלימות בינאישית כרוכה בהבדלי כוח והטראומה של הכוח העודף מתרפאת רק במקום שבו שוררים יחסים מסוג שונה מהותית, יחסים של שיתוף פעולה והעצמה.

כאשר מבקשים ממטופלים לעשות משהו, הם עלולים להרגיש שהם חייבים לעשות את מה שהוצע על מנת לקבל עזרה. לעיתים הציות האינסטינקטיבי הזה הוא מאפיין מיוחד של השורדים, שנאלצו להתאים את עצמם לאוטוריטה של המתעללים או שחוו את ההתעללות שעברו כמחיר שנדרשו לשלם על רצונם לקבל תשומת לב, טיפול ודאגה.

על מנת להפחית את הלחץ שחשים המטופלים להתאים את עצמם, השירות צריך להיות בנוי כך שזכותם של המטופלים לכוון את הטיפול היא מפורשת. הדבר כולל את זכותם לסרב לענות על שאלות, לסרב לטיפול או לבקש טיפול אלטרנטיבי וכן את זכותם לבקש מטפל/ת אחר/ת ולשנות את השירותים שהם מקבלים. מובן שהדברים כפופים למגבלות ולמשאבי השירות, אך חשוב להבין את הפילוסופיה שעומדת בבסיס הפיכת השירותים לכאלה שמרפאים את נזקי הטראומות.

בניית אווירה המכבדת את הצורך של השורדים בביטחון, בכבוד ובקבלה

יש חשיבות להתאמת השירות כך שייווצר מקום בטוח ומאיר פנים לשורדים. לשם כך חשוב לעבוד על שינוי הגישות של הצוות, על התוכניות הקיימות, על הפרוצדורות ובמקרים מסוימים גם על המערך הפיזי של השירות. סביבה מסבירת פנים כוללת מרחב מספיק לנוחות ולפרטיות והימנעות מחשיפה לחומרים אלימים או מיניים (יש לשים לב למשל למגזינים בפינות ההמתנה).

הצוות צריך להקפיד על מדיניות ברורה של סודיות ופרטיות של המטופלים. חשוב להקפיד על מתן אינפורמציה ברורה ועל נוהלים צפויים ועקביים. גבולות ברורים וחוקים מוגדרים היטב חיוניים כדי לספק סביבה בטוחה לשורדים.

הדגשת הכוחות של המטופל ויכולת ההסתגלות שלו לעומת התמקדות בסימפטומים ויכולת ההחלמה לעומת הפתולוגיה

לעיתים קרובות תוכניות מתמקדות בבעיות ולא בכוחות. המודל הרפואי מדגיש את הפתולוגיה ויוצר את הרושם שמשהו לא בסדר עם המטופל/ת, במקום להכיר בכך שמשהו לא בסדר נעשה לו/ה. יחד עם זאת, גם ההתמקדות בקורבנוּת היא בעייתית ולכן נטבע המונח שורדים/ות, שמטרתו להוות ניגוד לתחושת חוסר האונים שאופיינית לקורבנוּת.

פרקטיקות מכוונות טראומה מכירות בכך שהסימפטומים הם תוצאה של הצורך בהסתגלות לאירועים הטראומטיים. לכן חיוני לתת תוקף ליכולת ההחלמה ולכוחות, גם כאשר ההסתגלויות ששייכות לעבר ודרכי ההתמודדות של העבר גורמות בעיות בהווה.

הבנת הסימפטומים כדרכי הסתגלות מפחיתה את תחושת האשמה והבושה של המטופלים, מחזקת את הדימוי העצמי שלהם ומספקת קווי הדרכה לפיתוח כישורים חדשים ומשאבים חדשים שיאפשרו דרכי הסתגלות חדשות וטובות יותר לסיטואציה העכשווית. חשוב להדגיש את הכוחות שיש למטופלים בשטחי החיים השונים. הדבר משפר את יכולתם להעריך את הכוחות והמשאבים שיש להם ואת תחושת התקווה.

צמצום החשש לרה-טראומטיזציה

חשוב ששירותים מכווני טראומה יכירו ויבינו את הפוטנציאל לרה-טראומטיזציה של המטופלים, בעיקר הנשים ביניהם, בטיפול. בחווית הקורבנות מובנה ניצול לרעה של כוח ולכן הבדלי הכוח בין המטופלים שמחפשים עזרה ובין אלה שמציעים עזרה מאיימים על המטופל/ת שנוצל/ה על ידי אנשים שבהם היה תלוי/ה בילדותו/ה.

כאשר נותני השירות מבינים את הפוטנציאל של רה-טראומטיזציה שמייצר הכוח הנתון בידיהם ואת הפחד של השורדים ולעיתים גם את הציפייה שלהם להיפגע שוב, אפשר לעבוד במטרה מפורשת להגן עליהם. פרוצדורות חודרניות או לא רגישות יכולות להיות טריגר לסימפטומים שקשורים לטראומה. לדוגמא, טכניקות של קונפרונטציות אגרסיביות, שמכוונות לשבור את ההכחשות של מכורים/ות, יכולות להיות טריגר לזיכרונות של ההתעללות בילדות.

הרבה שורדים של התעללות בילדות פיתחו דרכים להתנתק מהרגשות שלהם במטרה לשרוד את ההתעללות. לכן, כאשר מבקרים מטופלים על ניתוק רגשי הנתפס כהתנגדות לטיפול, הדבר עלול לגרום לה לשחזור רגשות האשם שקשורים בהתעללות שעברו. דוגמא נוספת לרה-טראומטיזציה, שעלתה במחקר על תשע מסגרות של בריאות נפש וטיפול בהתמכרויות בארה"ב (Elliot et al. 2005), הייתה שלעיתים בתחום בריאות הנפש נשים מקבלות עצה שלא להביא את הטראומה הישנה משום שהן כבר מוצפות מספיק.

התייחסויות כאלו יכולות להפעיל מחדש את ההשתקה שחוו השורדות מצד המתעללים, שאילצו אותן לשתוק ולהסתיר את ההתעללות. עצה כזו יכולה גם להתפרש כאילו נאמר לאישה שהיא מגזימה, או שהיא גרמה לטראומה, או שגילוי הטראומה יכול להחמיר את מצבה.

השורדים זקוקים לכך שהניסיון שלהם יישמע ויקבל תוקף. אין הכוונה לדחוף אותם לחשוף זיכרונות כאשר הם עדיין אינם מוכנים לכך, אלא להבין את השפעות הטראומה וכיצד הבעיות העכשוויות קשורות אליה. חשוב לספק למטופלים את האינפורמציה הקונקרטית לגבי מודלים של החלמה ובעיקר להיות רגישים ולא ליצור מצבים שנתפסים אצלם כשחזור של אלמנטים שהיו קשורים בהתעללות.

שיתוף המטופלים בתכנון השירותים ובהערכתם

המטופלים צריכים להיות מעורבים בתכנון ובהערכה מתמשכת של השירות ולהשתתף בקבוצות מיקוד או בפורומים של פידבק שיגרתי שמטרתם להעריך את השירותים ולשפרם.

שירותי מנטורינג

חשוב לכלול בין אנשי הצוות מטופלים שהשתקמו, שישמשו כמנטורים למטופלים חדשים. הצורך בכך נובע מהבנה אמפתית של חוסר האמון העמוק והמוצדק של שורדי טראומות בינאישיות כלפי הממסד הטיפולי וכלפי דמויות מטפלות והבנה אמפתית של הייאוש וחוסר התקווה שלהם ביחס ליכולתם להצליח ולצאת ממעגלי הקורבנוּת וההרס העצמי.

שורדים שעברו טיפול ושיקום מוצלח מהווים גשר של אמון ותקווה. מטופלים שבשלב ראשון של הטיפול אינם מסוגלים להאמין בדמויות מטפלות יוכלו לבנות בסיס של אמון עם המנטורים. המנטורים, שמהווים מודל של הצלחה, מאפשרים פתח של תקווה לאפשרויות של שינוי והחלמה. הדוגמא האישית שהם מציבים ממחישה לשורדים שאפשר להחלים גם מן הטראומות הקשות ביותר.

המילייה הטיפולי צריך לספק חוויה מתקנת לכל היבטי הטראומה – הן לנזק שנגרם על ידי המתעלל והן לנזק שנגרם על ידי העומדים מנגד, שהתעלמו, הזניחו והפקירו את הילדה-הקורבן. לכן, חשוב להימנע מהתערבויות שעלולות להיחוות על ידי המטופלים כחודרניות, נוקשות או שרירותיות. אולם, יש להימנע גם מגישות טיפול ניטרליות ומרוחקות, שעלולות להיחוות על ידי המטופלים כעמידה מנגד או כהזנחה.

לעיתים מדובר בשביל צר, שעובר בין מה שעלול להיחוות כחודרנות, למשל התעניינות של המטפלים בפרטים אישיים מחייה של המטופלים או בפרטי הטראומה ובין מה שעלול להיחוות כהזנחה, כאדישות או כעמידה מנגד, כמו למשל הזהירות או החשש לשאול שאלות, או עמימות של המטפלים שמקובלת בגישות טיפוליות מסורתיות.

על המטפלים להיות מודעים לשביל הצר הזה ולסכנה המתמדת לגרום לנפגעים חוויה של שחזור הפגיעות המוקדמות. מודעות כזו היא הבסיס ליצירת קשרי אמון וריפוי עם המטופלים, משום שהיא מאפשרת להבין באופן אמפאתי את התגובות הקשות שלהם ואת הקושי שלהם להתמיד בטיפול. מודעות כזו מאפשרת התמודדות עם קשיים אלה בדרך שתאפשר שיקוף עצמי של המטפלים וקבלת משוב מתמשך ביחסי הטיפול.

סיכום ונושאי ההכשרה בשירות מוכוון טראומה

כתוצאה מהבנות אלו של הטראומות שעומדות בבסיס הסימפטומים השתנו לחלוטין ב-20 השנים האחרונות גישות הטיפול המומלצות. הגישות כיום הן גישות טיפול הוליסטיות, אינטגרטיביות, מלאות חמלה, תמיכה, העצמה, גישה שוויונית והדדית. גישה שמכוונת למצוא את נקודות הכוח אפילו אצל האנשים המופרעים ביותר ועובדת עם הכוחות שלהם ולא עם החולשות והפתולוגיה.

אם רוצים להצליח לטפל באוכלוסיות האלה חייבים להפוך את השירותים לשירותים מוכווני טראומה,Trauma informed services. זו הגישה שמקובלת כיום בעולם המערבי, היא מוכחת מחקרית וקלינית ומגובה בגוף ידע מחקרי רחב היקף שמעיד על האפקטיביות העצומה שלה ועל הצלחות רבות עם אוכלוסיות קצה שבעבר לא נחשבו ברות שיקום.

שירותים אלה כוללים את הכשרת כל המילייה הטיפולי, לא רק את הפסיכותרפיסטים, אלא גם את כל אנשי הצוות החינוכי, אמהות בית, מדריכים וצוות אדמיניסטרטיבי להבנת הטראומה, הבנה של ההשפעה שלה על הנפגעים/המטופלים והקפדה על בניית סביבה טיפולית מיטיבה שתאפשר לשורדי/ות הטראומות הזדמנות אמיתית להחלמה ולא תהיה טריגר להפעלה מחדש של אלמנטים של הטראומה. לדוגמא, שימוש בפרוצדורות כוחניות, ענישתיות, הרחקה מטיפול, חודרנות וכדומה.

צריך להנחיל ידע על טראומה ועל התוצאות שלה וידע על גישות ההתערבות המתאימות שהן הרבה יותר אנושיות, מעצימות, בגובה העיניים, לא ענישתיות ולא מרחיקות מהמסגרת. יחד עם שמירה מוקפדת על גבולות מיטיבים שחיוניים לתהליך טיפולי/שיקום/החלמה מוצלח, מייצרות אפשרויות ריפוי והחלמה הן לנפגעי הטראומות המורכבות והן לצוותי הטיפול שמתמודדים עם אוכלוסיות קשות לטיפול.

נושאי הלימוד להכשרת הצוות בשירות מוכוון טראומה הם:

• טראומה מורכבת והפרעות דיסוציאציה – דינאמיקה אישית, משפחתית וחברתית ודיאגנוזה מותאמת.
• טראומה מורכבת והפרעות דיסוציאציה – התערבויות וטיפול מותאם.
• שירותים מוכווני טראומה.
• טראומה המישנית של המטפלים – כלים להתמודדות של המטפלים עם טראומות קיצון.

ד"ר ענת גור מזמינה אותך לפנות למרכז חכמת נשים למידע נוסף והתייעצות בנושא.

מקורות

גור, ע. (2008). מופקרות: נשים בזנות. תל אביב: הקיבוץ המאוחד.

גור, ע. (2015). גוף זר: הפרעות אכילה, פגיעות מיניות בילדות וטיפול מותאם. תל אביב: הקיבוץ המאוחד.

הרמן, ג'. ל. (1994). טראומה והחלמה. תל אביב: עם עובד.

Bentall, R., de Sousa, P., Varese, F., Wickham, S., Sitko, K., Haarmans, M. and Read, J. (2014), “From adversity to psychosis: pathways and mechanisms from specific adversities to specific symptoms”, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, Vol. 49 No. 7, pp. 1011-22.

D’Andrea, W., Ford, J., Stolbach, B., Spinazzola, J., & Van der Kolk, B. A. (2012). Understanding interpersonal trauma in children: Why we need a developmentally appropriate trauma diagnosis. American Journal of  Orthopsychiatry, 82(2), 187- 200.

Ford, J. D. (2010). Complex adult sequelae of early life exposure to psychological trauma. In R. A. Lanius, E. Vermetten, & C. Pain (Eds.), The hidden epidemic: The impact of early life trauma on health and disease (pp. 6976). New York: Cambridge University Press.

Harris, R. and Fallot, M. (2009), Creating Cultures of Trauma-informed Care (CCTIC): A Self-Assessment and Planning Protocol, Community Connections, Washington, DC.

Herman JL. (1992b). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated   trauma. Journal of Traumatic Stress ;5:377–391.

Mauritz, M., Goossens, P., Draijer, N. and van Achterberg, T. (2013). Prevalence of   interpersonal trauma exposure and trauma-related disorders in severe mental illness, European Journal of Psychotraumatology, Vol. 4, available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3621904/

van der Kolk, B. A. (2009). Afterword. In: Courtois, C. A., & Ford, J. D. Treating complex traumatic stress disorders. New York & London: The Guilford Press, 455-466.