התמכרויות בקרב נערות ונשים צעירות- מאפיינים ייחודיים וגישות טיפול מתואמות
הרצאה בכנס: שימוש בחומרים פסיכו אקטיביים בקרב נערות ונשים צעירות בתאריך: 6.1.04
מרצה: ד"ר ענת גור
באופן היסטורי הנתונים על אלכוהול ושימוש בסמים הראו שיעורים גבוהים יותר של שימוש בכל החומרים בקרב בנים לעומת בנות. נתונים עדכניים יותר מראים כי פער המגדר אינו קיים עוד בגילאים 12 – 17 (SAMSHSA, 2000a). הנתונים העדכניים של שימוש בחומרים ממכרים בקרב מתבגרים מראים עלייה חדה בשימוש של הרבה חומרים ממכרים בקרב נערות. כמו גם ירידה חדה בגיל הממוצע של תחילת השימוש בקרב נערות.
נתונים אלה מחייבים לבדוק את הסיבות של הכיוונים האלה, גורמי הסיכון הספציפיים שמשפיעים על הנערות, ואת הגישות הטיפוליות וההתערבויות שנותנות תשומת לב לפקטורים האלה.
בהרצאה אפתח במשבר האוניברסאלי שנשים צעירות עוברות בגיל ההתבגרות. לאחר מכן אדבר על הבדלי המגדר בהקשר של שימוש בחומרים ממכרים, ועל גורמי הסיכון והמניעה המיוחדים לנערות.
ובסוף אביא הצעה לטיפול מותאם למאפיינים הייחודיים של הנערות.
גיל ההתבגרות בקרב נערות כמשבר זהות
"אני מחביאה את עצמי מאחורי עצמי… ובשקט כותבת את כל שמחתי, כל עצבותי, ואת כל הבוז שלי ביומני" (אנה פרנק).
קרול גיליגן, (המוכרת לנו מספרה " בקול שונה") טוענת (בספרה החדש The birth of pleasure שיצא לאור בשנת 2002 ) כי למרות שתנועות השחרור של המאה העשרים אתגרו את המבנה הפטריאכלי, המגמה הסמויה נמשכת: התיעול המוקדם של בנים לתוך גבריות, והמודעות הכפולה של בנות בגיל ההתבגרות, השקט שבין גברים ונשים, והספליט שבין העצמי החברתי והפנימי שלנו.
גיליגן מקשרת את הבעייתיות של נערות מתבגרות לתבניות הפסיכולוגיות העמוקות שמבנות את הסדר החברתי הקיים, את יחסי האהבה בין ילדים להוריהם, ובין גברים ונשים. גיליגן משלבת בספרה עדויות ממקורות רבים: כולל שיחות עם נערות מתבגרות, וכן לא מעט טקסטים ספרותיים ומיתוסים בסיסיים בתרבות המערב. היא קוראת, בין השאר, שלוש גרסאות ליומנה של אנה פרנק: מה שהנערה כתבה, מה שבחרה להשמיט בעריכה, ומה שהשמיטו בשבילה, כדי להתחקות אחר תהליך שלדעתה אופייני לנערות בגיל ההתבגרות. לדבריה הן מוותרות על יכולתן ליצור קשר אותנטי עם הורים וחברים ועם עצמן. עם גופן ורגשותיהן, ולומדות להתנכר לרגשות שלהן, ולגוף שלהן ולהסתיר אותם. לא לדעת את מה שהן יודעות. זה תהליך חניכה לנשיות שגיליגן מכנה המעבר מאסוציאציה לדיסוציאציה – מחיבור לניכור.
עד לאחרונה ההתפתחות הפסיכולוגית נצפתה דרך עיניים אנדרוגיניות. מושגים שקשורים להתפתחות הגברית היו הכיוון המקובל להערכה של הנורמאליות, והמרקם של ההתפתחות הנשית נדחס לתוך הקריטריונים הגבריים. הדיאלקטיקה של אוטונומיה לעומת הדדיות מייצגת בתרבות המערבית את מה שמקושר לתכונות גבריות ונשיות. אולם ההגדרה החברתית של בגרות קשורה באינדיבידואליות ונפרדות (שמאפיינים גברים), ולא ביחסים ובהתקשרות (שמאפיינים נשים).
במרכז התיאוריות המסורתיות ביחס להתפתחות הפסיכולוגית הנורמאלית עומדת ההבניה של גיל ההתבגרות כזמן של נפרדות, ופיתוח הסלף או הזהות העצמאיים מאחרים (לדוגמא התיאוריה של אריקסון וקולברג). אריקסון וקולברג המשיגו את התפתחות הזהות כהתפתחות ליניארית של שלבים שבהם עצמאות ונפרדות גוברים והולכים נתפסים כמדדים של התפתחות בריאה בגיל ההתבגרות. אריקסון עצמו הכיר בכך כי ההגדרות אינן מתאימות לנשים והצהיר כי "עיצוב הזהות מהווה בעיה עבור נשים צעירות, שכן, בשלב זה הן טרם הכירו את הגבר שזהותו תהפוך אינטגראלית לזהותן".
גיליגן טוענת כי הפער שבין החוויה הנשית ובין תיאור ההתפתחות האנושית נתפס, בדרך כלל, כעדות לבעיה בהתפתחות האישה. אולם במקום זאת עלינו להבין כי אי התאמתה של האישה לדגם התיאורטי הקיים של ההתפתחות האנושית, מצביע על בעיה בייצוג של חווית הנשים והנערות בתוך התיאוריה על ההתפתחות האנושית. זו תוארה מנקודת מבט גברית בלבד.
ההבנה מחודשת של נקודת המבט הנשית מצביעה על כיווני התפתחות הזהות הנשית, ששונים מכיווני התפתחות הזהות הגברית. תיאורטיקניות רבות (ננסי צו'דרו, קרול גיליגן, ג'יין בייקר- מילר, ג'סיקה בנג'מין, וסטון סנטר, ותיאורטיקניות אירופאיות כמו אייככנאום ואורבך, ג'וליה קריסטבה ולוסי איריגריי) המשיגו את מרכזיות הקשר בחיי נשים ונערות, ואת התפתחות הסלף הנשי בתוך יחסים : "self in relation". תיאורטיקניות אלה מראות כיצד עיצוב הזהות הגברית והנשית קשורים ביחסים עם האם. עיצוב הזהות הגברית קשור במשבר ביחסי הקרבה עם האם שבנים חווים בילדות המוקדמת, וכתוצאה מכך הם מפתחים נפרדות, אוטונומיה ועצמאות מגיל צעיר, כחלק בלתי נפרד מעיצוב הזהות הגברית. בנות, לעומת זאת, ממשיכות לפתח את הזהות שלהן בתוך יחסי קירבה עם האם. אולם משבר זה ביחסי קירבה קורה אצל נערות בגיל ההתבגרות, גיל בו הן מתחילות להכיר בכך שהערכים של קירבה, והתקשרות אינם נכללים בזרם המרכזי של התרבות שמושפעת מערכי הגבריות. אוטונומיה וספרציה הם הנורמה של התבגרות נורמאלית, ולכן הנערות מתחילות להתכחש לידע שלהן על יחסים, להשתיק את הקול הפסיכולוגי הפנימי שלהן, משום שהן מבינות כי על מנת להיהפך לאישה בתוך חברה פטריארכאלית הן צריכות להתאים עצמן לנורמות המקובלות.
גיין בייקר מילר, בספרה החלוצי "לקראת פסיכולוגיה חדשה של האישה" סבורה, שכאשר נערות מנסות לבנות ולקיים מערכות יחסים במהלך התפתחותן, הן משאירות חלקים גדולים מעצמן מחוץ למערכות היחסים.
גיליגן ובראון מדברות על "משבר של התקשרות" בגיל ההתבגרות של נערות – זמן שבו מצופה מנערות להתאים עצמן לאידיאלים תרבותיים של נשיות. מצד אחד הן מנסות להתאים עצמן לדימויים של אישה "טובה": מנומסת, נחמדה, יפה, בו בזמן שמצד שני הן מנסות לשמר יחסים אמיתיים עם עצמן ועם אחרים. לדברי בראון וגיליגן נערות מתבגרות נמצאות במלכוד: הן יכולות להישאר מחוברות לידע האותנטי שיש להן על יחסים ולהישאר מבודדות, או להיות מחוברות עם חברים וחברות, מבוגרים והחברה בכללה. אישה צעירה יכולה לקחת את הסיכון להיות מנודה או מנותקת, או שהיא יכולה להבטיח את הקבלה וההשתייכות שלה באמצעות אדפטציה או השתקה מוחלטת של הידע הפנימי שלה. בכל אחד מהמקרים היא תאבד חלק חשוב ממה שנחוץ לה: התקשרות עם אחרים, או מקוריות ואמיתיות בתוך יחסים. לדברי גיליגן הציפיות הקונפליקטואליות האלה מובילות נערות ל"התכחשות לסלף", הכחשת אפשרויות או דעות משל עצמה בניסיון להימנע מלהיות מבוקרת או מנודה.
הבנות אלו מקבלות תהודה בספרה של מרי פייפר, פסיכולוגית קלינית: Reviving Ophelia שיצא לאור בארה"ב בשנת 1994 והפך בין לילה לרב מכר. פייפר מתארת את גיל ההתבגרות של נערות כזמן שבו הן הופכות ל"שחקניות שמגלמות תפקיד של נשיות", ומצמצמות את כל האישיות שלהן לתוך מרחבים צרים. מציגות "false selves " שמותאם לציפיות התרבותיות, במחיר של העצמיות האמיתית שלהן. הספר היה במשך כשנתיים בראש רשימת רבי המכר של הניו יורק טיימס, והפופולאריות שלו העידה על ההכרה של החברה האמריקאית לסכנות שאורבות לבנות המתבגרות בתקופתנו. פיפר, כמו גיליגן, מראה כי בין הגילאים 11 ל 16 נערות מאבדות את הביטחון העצמי, וההערכה העצמית מתפוררת.
ג'ואן ברומברג, פרופ' להיסטוריה שמתמחה בהיסטוריה של הרפואה ושל משפחות, נשים ונערות מתבגרות טוענת בספרה "הפרויקט של הגוף: ההיסטוריה האינטימית של הנערות האמריקאיות" The body project: An intimate history of American girls כי אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים הוא הירידה החדה בגיל של תחילת המחזור. הגיל הצעיר שבו נערות מתחילות את ההתבגרות המינית כיום (שצעיר ב-כחמש שנים מאשר לפני 100 שנים), לא מלווה בבשלות נפשית או קוגניטיבית מותאמת. נערות כיום מתבגרות פיסית בגיל 12, 13, אולם הן עדיין חושבות כמו ילדות. לדברי ברומברג, החברה לא עושה שום מאמץ לסייע לנערות לגשר על הפערים הללו, למרות שידוע כי התבגרות מוקדמת מגדילה את הפגיעות לכל הסוגים של בעיות פסיכולוגיות וחברתיות כמו דיכאון, מעורבות עם קבוצות גיל גדולות יותר (ניסיון שמוביל להתנסות מינית מוקדמת כמו גם לשימוש בסמים ובאלכוהול). נשים צעירות כיום פחות מוגנות ופחות מוזנות מכפי שהן היו לפני מאה שנים.
לסיכום: הספרות הפסיכולוגית העכשווית מזהה את גיל ההתבגרות בקרב נערות כגיל של משבר אוניברסאלי שנובע מהמעבר לנשיות בתוך חברה פטריארכאלית.
הבדלי מגדר בגורמי הסיכון ובגורמים המניעתיים בקרב צעירים
הכיוון הקודם שהראה שנערים משתמשים בסמים בשיעורים גבוהים יותר מנערות הוביל למחשבה שנערות מוגנות משימוש בסמים ובאלכוהול. כיום קיים שינוי משמעותי בשיעור של שימוש בחומרים ממכרים בקרב נערות, במיוחד בקרב קבוצת הגיל הצעירה. יותר מכך, למרות שנערים נוטים, יותר מנערות, להחצין בעיות ולהיות מעורבים בהתנהגויות שליליות, בולטות לעין, שקשורות לשימוש בסמים כמו שתייה ונהיגה, התנהגויות אגרסיביות, אלימות ועברייניות, ומעורבות בחבורות רחוב. יותר ויותר נערות, כיום, מעורבות במערכת אכיפת החוק, וזו תופעה שיש לשים אליה לב.
הנושא של שימוש בסמים בקרב נערות הוא בעיה שטרם נחקרה דייה. רוב המחקר על מתבגרים מכורים אינו מתייחס לשאלת המגדר. יחד עם זאת קיימים מחקרים שמראים כי קיימים הבדלים חשובים בגורמי הסיכון והמניעה, בחשיבות היחסית שלהם, ובנסיבות של השימוש בסמים.
גורמים בין אישיים, פסיכולוגיים, וביוגנטיים משפיעים על שימוש בסמים בקרב צעירים בנים ובנות. לדוגמא: גורמים פסיכולוגיים מסוימים כמו: העדר שליטה על התנהגות, רמה גבוהה של סימפטומים של חרדה או דיכאון, מיקוד שליטה חיצוני, התנהגות אנטי סוציאלית, ודימוי עצמי נמוך הינם גורמי מפתח בכיוונים של התחלת שימוש בחומרים ממכרים בקרב כל הצעירים. בנוסף לסטאטוס סוציו אקונומי, תרבותי או חברתי. יחד עם זאת לגורמים הללו יש השפעות שונות לגבי נערות לעומת נערים, והמוטיבציה שלהם להשתמש בחומרים ממכרים שונה.
גורמי סיכון שקשורים לשימוש בחומרים ממכרים שמשפיעים יותר על נערות כוללים: דיכאון, הפרעות אכילה, התנהגויות שקשורות לאובדנות, הריונות בגיל ההתבגרות, ו HIV שמועבר שמין הטרוסקסואלי.
מחקרים. גורמי לחץ וסיכון נוספים למתבגרות: להיות עדה או קורבן של אלימות או ניצול, הישגים נמוכים בלימודים, הכנסה נמוכה, וחוסר יכולת לתעסוקה קבועה, וניסיון יום יומי של אפליה.
גם דימוי עצמי והערכה עצמית שליליים, דאגה לגבי משקל ודיאטה, התעללות מינית ופיסית, התבגרות מינית מוקדמת, רמות גבוהות יותר של חרדה, ושימוש בסמים של בני זוג.
נערות, יותר מנערים, מדווחות כי הן משתמשות בחומרים ממכרים כדי לשפר את הדימוי העצמי והביטחון העצמי, להשיג הערכה חברתית, להגדיל תחושות של בגרות וביטחון, להתמרד, להפחית לחצים, ולשמור על משקל גוף נמוך.
נערות מושפעות מלחץ סביבתי לשימוש בסמים, הרבה יותר מנערים. נערות יכולות להיות פגיעות ללחץ לשימוש בסמים של חברים, בני זוג, והורים. מחקרים רבים מראים כי שימוש בסמים של בן הזוג הוא המפתח לכניסה לשימוש בסמים בקרב נערות. שימוש בסמים של בן הזוג נמצא בקורלציה גבוהה גם להפיכת הנערה לקורבן לאלימות והתעללות.
לדוגמא: בראיון עם עפרה: "ענת: למה התחלת להשתמש בסמים ? עפרה: רציתי להיות כאילו אחת מהחבר'ה, להשתייך לחברים. דווקא עם החברים במושב התחלתי לעשן סמים, שתיתי הרבה אלכוהול"
נערות בגילאים 14-18 סובלות הרבה יותר מדיכאון לעומת נערים בגיל הזה. (שזה אחד מגורמי הסיכון לשימוש בסמים). הפרעות אכילה נמצאות בעלייה. מחשבות על התאבדות וניסיונות התאבדות יותר בקרב נערות מאשר נערים. למרות שהתאבדות- ממש גבוהה יותר בקרב נערים.
מחקרים שנעשו על נערות בארה"ב מראים כי אפליה (על רקע מגדר, מוצא אתני, תרבות) תורמת ללחץ פסיכו סוציאלי, שמוביל להתמכרויות. ההתמכרות משמשת כמסכה, מסייעת להחליש את החרדה האישית, את המתח החברתי ולחצים נלווים. במחקר עדכני על מתבגרות אפרו אמריקאיות בארה"ב נמצא יחס חיובי בין תפיסה של אפליה ובין שימוש בסמים. מחקרים על נשים אפרו אמריקאיות מראים כי הן נוטות להשתמש בהימנעות כאמצעי להתמודדות עם אפליה, ולכן הן נמצאות בסיכון גבוה לשימוש בחומרים ממכרים כאסטרטגיית התמודדות הימנעותי עם האפליה שהן חוות. כמובן שאפליה על רקע מגדר אותה חוות כלל הנערות בחברה מגדילה את הפגיעות שלהן להתמכרויות.
אחד מגורמי הסיכון המרכזיים להתמכרות לסמים בקרב נערות במצוקה שבורחות מהבית הוא באמצעות בני זוג, סרסורים, שממכרים את הנערה לסמים באופן יזום ושיטתי, על מנת להעסיקה בזנות. על רקע טראומות הילדות הנשים הופכות להיות אובייקט נוח להתמכרות לסמים. שכן הסמים מהווים "ריפוי עצמי" כנגד הסבל והכאב שהן חוות.
מירי, שהייתה נשואה לגבר שאילץ אותה לעסוק בזנות מתארת את מהלך ההתמכרות: "לפני כן הוא היה נותן לי אדולן, ולא ידעתי בכלל שזה אדולן. אז יצא שכבר התמכרתי. ובאותו יום בבוקר אמרתי לו: "ואוו אתה יודע שכל הגוף כואב לי, אני לא יכולה להרים את הראש. מה זה שתייה ?" ואני חשבתי שזה שתייה, והוא אמר לי שזה שתייה, לגונה. ואז אדולן ולגונה זה אותו צבע. הוא עשה איזה תקופה שאני אתמכר. אז אמרתי: "ואוו אתה יודע שכל הגוף כואב לי ?" הוא אמר" "תשמעי את רוצה להרגיש טוב ? זה לא עובד ככה. את צריכה להביא את הכסף הזה"
.גם גילה מתארת את ההתמכרות לסמים: "ואז הוא תפקד בסמים, ולאט לאט לקחתי פה פס ושם פס. והוא הכיר לי את החשיש. שמה בעצם התחלתי להשתמש, ומהר מאוד מצאתי את עצמי עוסקת בזנות… אני לא זוכרת את היום הראשון, אבל אני זוכרת שבהדרגה הוא רמז לי שאפשר להביא כסף". (גילה, עמ' 2).
לדוגמא: סוזי, שעסקה בזנות שנים רבות מספרת על תחילת ההתמכרות וההתדרדרות לזנות:
"טוב, אני בעצם, כל ההתדרדרות שלי התחילה כשהכרתי את אבא של אדם. ואני בעצם הייתי ילדה מאוד קטנה, ולא הבנתי מה עומד לפני…הכרתי את יוסי כשהייתי בפנימייה, והוא היה גבר יפה וקסם לי. הוא היה מבוגר ממני בשבע שנים. ענת: בת כמה היית ?
סוזי: אני הייתי בת 13, ו… אפילו בערב הראשון כשהייתי איתו הוא אילץ אותי לשכב איתו. וגם אז לא הבנתי שזה לא בסדר… אני חשבתי שאני הייתי לא בסדר הייתי צריכה לתת לו מייד ולא לעצבן אותו. וזהו מאז זה נהפך לקשר של ככה, שהייתי כל הזמן מאוימת… אז הוא היה מכור לסמים קשים, אני עדיין לא הייתי מכורה, הייתי משתמשת בסמים קלים, ועדיין לא ידעתי את כל הבלגן של להשיג סמים ולאן ללכת. ו..הוא ידע לאן לשלוח אותי, הוא שלח אנשים שלא יתנו לי סמים בחינם. ברור שתמורת הגוף שלי. ואז חיפשתי להשתמש במשהו שלא ייתן לי להרגיש את כל הגברים שאני שוכבת איתם בשביל להביא את הכסף או את הסמים ומצאתי את עצמי גם בתוך הסמים…"
גם גורמים מניעתיים כמו תמיכת הורים ומשמעת עקבית או שליטה עצמית נמצאו כחשובים יותר לגבי נערות. משפחתיות (כשיש משפחה שמהווה מערכת תמיכה) היא גורם מגן שמפחית השפעות של אפליה ולחצים חברתיים. אחד הפקטורים שנמצאו כמעודדים תחושה של בריאות נפשית ו well being בקרב מתבגרות הוא קשרים חיוביים עם הורים או עם מבוגרים אחרים. גורם מניעתי חשוב זה צריך להילקח בחשבון בבניית תוכניות טיפול ומניעה.
לסיכום הגורמים ששמים את הנערות בסיכון להתמכרויות כוללים: חוסן גופני נמוך יותר, התבגרות מינית מוקדמת, דימוי גוף שלילי, הפרעות אכילה, דימוי עצמי והערכה עצמית נמוכים, הפנמה של לחצים, שינויים חדים במצב רוח ודיכאון, העדר תמיכה משפחתית, היסטוריה של התעללות מינית או פיסית. העדויות הקיימות נותנות אינדיקציה כי יש צורך לפתח דרכי התערבות שיתנו מענים לגורמי הסיכון המיוחדים של הנערות. (גם להפחית סיכונים וגם להגביר גורמים מגינים).
התעללות מינית בילדות ובהתבגרות כגורם אטיולוגי מרכזי להתמכרויות בקרב נשים ונערות
השעורים הגבוהים של היסטוריה של גילוי עריות בקרב נשים מכורות לסמים תועדו במחקרים רבים.
ההערכה במחקרים השונים הנה כי בין מחצית לשני שליש מהנשים המכורות הנן עם היסטוריה של גילוי עריות. מחקר של 105 נשים מכורות לקראק מצא כי 61% מהן דיווחו על התעללות מינית בילדות. מחקר אחר מצא כי 74% מהנשים שמכורות לסמים היו עם היסטוריה של התעללות מינית.
הנתונים הקליניים, מעבודה טיפולית עם נשים מכורות, מראים על שיעורי גילוי עריות גבוהים יותר מאשר במחקרים. לדוגמא בתוכנית טיפולית שכוללת מגורים לנשים מכורות לסמים, אמהות הגרות עם ילדיהן, דווח על 85% מהנשים שדיווחו על התעללות מינית ופיסית לפני גיל 18.
קשר חזק נמצא בין התעללות מינית בילדות ובין דיכאון, חרדה, תפיסה עצמית נמוכה ודימוי עצמי נמוך, קשיים ביחסים בין אישיים, נטייה לקורבנות חוזרת, דיספונקציות חברתיות, זנות והתמכרות לאלכוהול וסמים.
מחקרים מראים כי נערות נמצאות בסיכון גבוה לפגיעות מיניות, בעיקר על ידי מכרים. הפגיעות המיניות בקרב נערות עולים באופן משמעותי בין גיל 14 ל 18.
מחקרים רבים ובעיקר ניסיון קליני מעבודה טיפולית עם נשים מכורות מראים את הקשר ההדוק שבין התמכרות לסמים ובין טראומות מיניות כולל התעללות מינית בילדות. לילדות שעוברות מינית בילדותן קיימת פרה- דיספוזיציה חזקה להתמכר לסמים עקב כך שהסמים משמשים הקלה מן הכאב הבלתי נסבל של ההתעללות. השימוש בסמים מתחיל הרבה פעמים בזמן ההתעללות עצמה כמנגנון הישרדות והתמודדות עם הטראומה.
מחקרים הראו כי התמכרות היא דרך מקובלת להתמודדות עם הכאב הקשור להתעללות המינית. ההתמכרות משמשת אמצעי להרדמת הרגשות הכואבים תוך כדי הפגיעה. ילדות, שעוברות התעללות מינית בבית, מתחילות להתמכר לסמים חוקיים שנמצאים בארון התרופות בבית כבר בגילאים צעירים:
מרים מספרת: "התחלתי לשתות כשהייתי בת 9, אולם זה הפך לבעיה בגיל 14. עברתי התעללות מינית כילדה על ידי החבר של אימי. פחדתי ללכת לישון. התחלתי לקחת וליום וכדורי הרגעה כדי להירדם".
יעל שעברה התעללות מינית על ידי אביה מספרת: "בשבילי סמים זה כל דבר שמשנה את מצב הרוח. אני בגיל 12 גנבתי לאימא שלי ווליומים. בגיל 15 התחלתי לשתות, בגיל 17 עישנתי גראס טריפים, ובגיל 19 התחלתי להשתמש בחומר. יכול להיות שפילחתי לאימא שלי ווליומים כי רציתי לישון. היה לי קשה עם עצמי. הרגשתי אפס, הרגשתי לא שווה שום דבר. פחדתי מאבא. הרגשתי כל הזמן מאוימת בבית. פחדתי שהוא יתקרב אלי…"
השימוש בסמים נועד גם להדחקת זיכרונות לא רצוניים לאחר הפגיעה: כפי שהעידה קורבן של גילוי עריות:
"אנחנו מייצרות את מערכת ההכחשה שלנו. אנחנו מקימות קיר בננו ובין מה שקרה. יש הרבה דרכים לבנות את הקיר הזה: סמים, אלכוהול. כל מה שמביא שכחה מיידית ישרת טוב את המטרה. לו רק אנשים היו יכולים לראות דרך הקיר הזה הם היו יכולים להבין שהרבה מהבחירות שלנו הנן הדרך היחידה שאנו מכירות כדי לשרוד" .
נערות רבות בורחות מהבית בגיל ההתבגרות כדי להימלט מההתעללות ומתחילות להשתמש בסמים ברחוב:
"כאשר הייתי ילדה אבי נהג לאנוס אותי. זה התחיל בגיל תשע. ברחתי מהבית משום שאימי נהגה לקחת אותי אליו בסופי שבוע. הוא היה אונס אותי, ואז מצאתי את עצמי במיטה עם חבר שלו. אני לא רוצה לדבר על זה. לאחר שברחתי מהבית, רציתי מישהו שירצה אותי. ברחתי אל הגבר הזה, הוא היה מבוגר, ורציתי שהוא ירצה אותי. הוא נתן לי קוקאין. הייתי בת שלוש עשרה" .
"התרגלתי קודם כל לא להרגיש. תראי בהתחלה הסם היה מאוד מינימאלי, אבל אחר כך זה היה לי תרופה. הייתי לוקחת קודם כל כדי להרגיש טוב"
הטראומה המינית הנה בלתי נסבלת, ולכן היא מכריחה את הילדה לפתח מערכת הגנות של הסתגלות גרועה כדי לשרוד. הגנות אלה נועדו להכחיש את תחושת חוסר האונים של הילדה להפסיק את ההתעללות, ולהכחיש את הפחד, הזעם והייאוש שקשורים בחוסר האונים. התמכרויות, שומרות את האני הפגוע, תוצר הטראומה הממושכת, על ידי הסוואת הטראומה, ושימור השקרים וההכחשות שסבבו סביב ההתעללות. אולם הסמים משמשים הקלה זמנית בלבד, ובמשך הזמן, באמצעות ההשפעות הפתולוגיות של ההתמכרות עצמה, היא הופכת לבעיה רצינית בפני עצמה.
הדינאמיקה של ההתמכרות משחזרת הרבה אלמנטים של טראומת ההתעללות המודחקת כמו הכחשה, סודיות, רדידות רגשית, בושה, חוסר אונים, תלות וכאב. ההתמכרות הופכת להסוואה של גילוי העריות, וכך משמרת את הפרט ואת האחרים במצב של הכחשה.
השפעה פיזיולוגית של שימוש בסמים על נערות ונשים
מחקרים מראים הבדלים פיזיולוגיים עקב השימוש בסמים. נערות סובלות מנזקים קשים יותר בעקבות שימוש בחומרים ממכרים לעומת נערים: הבדלי מגדר במשקל הגוף ובמטבוליזם גורמים יותר intoxication ופגיעות גופניות במינונים נמוכים יותר. קיימות הפרעות במחזור, ויש יותר קושי בגמילה.
ההשפעה הגופנית של שימוש בסמים הרסנית יותר על נשים מאשר על גברים, במינונים נמוכים יותר, ובמשך זמן קצר יותר. כמות רקמות השומן הגבוהה יותר ואחוזי המים הנמוכים יותר בגוף האישה משפיעים על ספיגה איטית יותר של הסמים, שגורמים לריכוזים גבוהים יותר של החומרים המסוכנים בדם. התוצאה הנה סיכון גבוה יותר של נזק פיזיולוגי ומינון יתר של סמים בקרב נשים. נשים מכורות מועדות לחלות יותר מהר מגברים, וסובלות מרמות גבוהות יותר של כבד שומני, יתר לחץ דם, אנמיה, והפרעות במערכת העיכול.
באתר האינטרנט של שירות בריאות הציבור האמריקאי – מרכז אינפורמציה לאומי לבריאות האישה מצוין כי מחקרים עדכניים מצאו כי נשים מתמכרות מהר יותר לסמים מסוימים כמו קראק קוקאין, אפילו עקב שימוש מזדמן וניסיוני. לכן כאשר נערה נכנסת לטיפול, היא יכולה לסבול מהתמכרות כבדה, ויש צורך לזהות את צרכיה הספציפיים ולתת להם מענים. צרכים אלה כוללים הרבה פעמים זיהוי של בעיות בריאות חמורות נוספות כמו לדוגמא: מחלות מין, ובעיות נפשיות קשות.
סיכונים בריאותיים נוספים שקשורים עם התמכרויות אצל נשים הם: תזונה לקויה ותת משקל, דימוי עצמי נמוך, דיכאון, התעללות פיסית, לידה מוקדמת או הפלה, בעיות רפואיות חמורות כמו לחץ דם, מחלות זיהומיות, מחלות מין ואיידס.
נשים גם סובלות מבעיות פריון וסיבוכים גניקולוגיים כתוצאה מההתמכרות לסמים. הן בסיכון גבוה לחוסר פריון, זיהומים וגינאליים, הפלות חוזרות ולידה מוקדמת.
התייחסות טיפולית ומניעתית
"רק לאחר שנוכל להבין את הדעות הקדומות שבהן אנחנו שטופות, נוכל להבין את עצמנו. והדחף הזה לידיעה עצמית, עבור נשים, הוא יותר מאשר חיפוש אחר זהות. זה חלק מההתנגדות שלנו להרס העצמי של החברה שנשלטת על ידי הגברים".
אדריאן ריץ'
קיימת חשיבות רבה בבניית תוכניות טיפול שיתנו מענים טובים יותר לנערות. מסקירת התיאוריות עולה כי קיימת חשיבות רבה לעשות אינטגרציה ולתת מענים לסוציאליזציה לתפקידי מגדר, לנטייה של נערות להפנמה, לאוריינטציה החזקה שלהן ליחסים, ולחוסר השוויון של כוח שקיים ביחסים אינטימיים.
אחד האלמנטים המרכזיים הן בטיפול מניעתי, והן בטיפול בנערות שכבר מכורות לסמים, הוא החזרת הקול האותנטי של הנערות. שכפי שראינו, הושתק במהלך גיל ההתבגרות.
תוכניות הטיפול והמניעה צריכות לספק מרחבי- מעבר שבו הנערות תוכלנה להתייחס לנושאים החשובים בחייהן, ולבחון אותם מחדש. מטפלים נמצאים בעמדת מפתח לחזק את ההתנגדות הבריאה ואת האומץ של הנערות, ולסייע להן לגלות מחדש את עצמן, לספר את סיפוריהן האבודים, ולתת תמיכה למה שנמצא מתחת לפני השטח. מטפלים יכולים לסייע לנערות לוותר על ההתמודדות הבעייתית באמצעות השתקת הקול או אי ידיעה, ניתוקים ודיסוציאציות, ולסייע להן לחשוף יחסים לא בריאים, או הפרות של יחסי קירבה. בטיפול ניתן ללמוד לבנות מערכת יחסים כנה, שוויונית, ומזינה, שמספקת חיסון מפני בעיות נפשיות.
מושג מרכזי בטיפול בנערות הוא ההעצמה שמשמעותה ההערכה של הכוח הקולקטיבי והאינדיבידואלי שלהן. עבור הפסיכותרפיסטית המשמעות היא הבנת הכוח של הנערה הספציפית בתוך הקונטקסט של משפחתה ושל הקהילה בה היא חיה. ההבניה החברתית של המגדר בתוך המסגרת של הכוחות שלה מסייעים לנערות מתבגרות לראות את עולמן בתוך קונטקסט, ולא לראות עצמן ככישלון אישי.
התערבויות מניעה בקרב כלל הנערות המתבגרות
הנקודות המשמעותיות שצריך להתייחס אליהן כאשר בונים תוכנית טיפולית מניעתית לנערות:
ראינו גם כי נערות רגישות לגורמי סיכון שקשורים באפליה על רקע תרבותי וחברתי. לכן חשוב שההתערבויות השונות ייקחו בחשבון ויתאימו עצמן גם להבדלים תרבותיים בין קבוצות של מיעוטים אתניים, ולכוחות החברתיים, הסביבתיים והפסיכולוגיים השונים. (לדוגמא: נערות עולות חדשות, נערות מהמגזר הדתי או החרדי, נערות ערביות וכדומה).
בספרות המקצועית כיום קיימת ביקורת על רובן המכריע של תוכניות השיקום לנערות עברייניות שמשקיעות תשומת לב מעטה ביותר לזיהוי הגורמים שהביאו להתנהגותן העבריינית. במוסדות הטיפוליים מרבים לנקוט בגישה התנהגותית שתכליתה הצבת גבולות, ולימוד שליטה בכעסים. גישה זו אינה מקנה לנערות יכולת לביטוי רגשותיהן. כישלונה של גישה זו צורם במיוחד כאשר מדובר בנערות שחוו התעללות מינית בבית. מרבית התוכניות מתעלמות לחלוטין מהיסטוריית החיים של הנערות
מחקרים מראים כי מוסדות הכליאה המסורתיים לנערות עברייניות ומכורות לסמים, כמו גם בתי הכלא לנשים, מחזקים את תפקידי הג'נדר המסורתיים. נערות ונשים מעודדות להתנהגויות "נשיות", ונענשות עקב התנהגות אסרטיבית או "גברית".
טיפול בנערות מכורות
צורות חדשות של טיפול פותחו בתגובה לכישלון של נשים במערכות הטיפול המסורתיות. תוכניות אלה משקפות דרך מחשבה שמתמקדת בכוח של הנערה, ומשתמשת בניסיונה בעבר ובהווה כמקור של כוח, ולא רק של בושה ואשמה.
מודלים אלה תופסים את ההתמכרות לסמים ואת חיי העבריינות והזנות כמנגנון התמודדות. נערות לומדות, באמצעות הטיפול, לזהות את מרכיבי הדיכוי והאפליה שהיו בסביבתן ושימשו טריגר להתמכרות לסמים, ולומדות דרכי התמודדות חלופיות שיהיו בטוחות ולא הרסניות.
על מנת לפתח מודל של טיפול אלטרנטיבי מכורות לסמים יש להכיר את התיאוריות העכשוויות על טיפול בנשים ונערות שנובעים מההבנה החדשה לגבי ההבדלים ביסוד הזהות הנשית לעומת הזהות הגברית, והתאמת דרכי טיפול מותאמות לנשים. המודל ההתייחסותי (Relational Model) טוען כי המוטיבציה המרכזית של נשים לאורך החיים אינה פרידה, אלא מתבססת על תחושה חזקה של קשר (Jordan et al, 1991). כאשר נערה מנותקת מאחרים, או מעורבת ביחסים של התעללות היא מתנסה בתחושות של חוסר אונים, בלבול, איבוד טעם החיים ופגיעה בהערכה עצמית. כל אלה הם קרקע פורייה להתמכרויות. לכן יש צורך ליצור בתוך הטיפול מערכת יחסים בריאה שמעודדת צמיחה עצמית. לסייע לנערה לפתח תחושה של הדדיות, העצמה, גילוי עצמי וערך עצמי (Covington et al, 1997 , אצל Covington, 1998 ).
כאשר מפתחים מודל של טיפול בנערות מכורות לסמים זה חיוני לספק להן סביבה שבה מערכות יחסים הדדיות ושוויון הינם אלמנטים מרכזיים על מנת לעזור להן להשתנות, לצמוח ולהחלים מההתמכרות. המערכת הטיפולית חייבת לספק setting שבו הנשים תוכלנה להתנסות במערכות יחסים בריאות עם המטפלים ועם נשים אחרות. ((Covington, 1998 ).
טיפול אלטרנטיבי משתמש בגישה של עבודת צוות רב – מקצועי עם מגוון של גישות כולל בריאות הנפש, שירותים חברתיים, רפואה ותזונה. יחסי הצוות מתבססים על מודל לא היררכי של קומוניקציה ישירה ופתוחה, ושיתוף באחריות. הדבר מספק מודל חיובי של יחסים הדדיים ושוויוניים. נוכחות נשים חזקה בצוות ובהנהלה מעודדת מודל נשי של קומפטנטיות.
מרכיבים נוספים של הטיפול האלטרנטיבי לנשים כוללים חינוך לבריאות כללית וגניקולוגית של האישה, ואמצעי מניעה. הדבר חיוני כדי לצייד את הנשים ביכולת לקחת אחריות על גופן, ומשמש כאמצעי להעצמה (empowerment) של הנשים. חינוך לאוטונומיה מינית כדי לאפשר לנשים לזהות ולבטא את הרצונות שלהן, ודיון על העדפות מיניות. כל אלה הם אמצעים לנתב ולרפא את ההשפעות של ההתעללות המינית.
עבודה קבוצתית עם הנשים מספקת מרחב מעבר בטוח ותומך שבו נערות יכולות לדון על סוגיות הקשורות לנשים. הקבוצה מספקת מודל תפקיד חיובי, ועוזרת לפתח יחסים בין – אישיים בין נערות שהיו מבודדות חברתית. בקבוצה נבנית מערכת יחסי תמיכה וחשיפת הניסיון המשותף של הנערות. נערות בקבוצות לומדות לבנות מערכות יחסים שמתבססות על הדדיות, בשונה ממערכות יחסים שמתבססות על שליטה, שאפיינו את חייהן (Oakley, 1996).
דה -פתלוגיזציה של הסימפטומים
חשוב להעמיד ביסוד התפיסה הטיפולית את ההבנה כי ההתמכרות לסמים, כמו גם הרבה סימפטומים פסיכו פתולוגיים אחרים, שימשו כאסטרטגיה של התמודדות עם טראומות קשות של אלימות ולחצים נפשיים וחברתיים. השימוש בסמים נתפס כ self- medication כנגד הכאב הבלתי נסבל של צורות שונות של אלימות כלפי נשים. ההתמכרות לסמים נתפסת כאסטרטגיה שהייתה בזמנה יעילה, כלומר הסמים אכן סייעו לטשטש את הסימפטומים הפוסט-טראומטיים, אולם ההתמכרות עצמה הופכת לבעיה קשה. (זה בניגוד לתפיסות שמקובלות לגבי טיפול בגברים ששם קיימת גישה כי לאור ההבנה כי תהליך הסוציאליזציה של גברים מחנך אותם לעצמאות, תחרותיות, שליטה והישגיות. תוכניות הטיפול המסורתיות מתעמתות עם תכונות אלה על מנת להחליש את התנגדותם לטיפול, ולעזור להם ללמוד לקבל עזרה מאחרים כנגד שליטת הסם).
הדגש בטיפול הוא על ההעצמה של המטופלת, וסיוע ללמוד אסטרטגיות הישרדות חדשות ויעילות יותר בדרך להגשמה עצמית. מטפלים יכולים לסייע לנערה לזהות כוחות חברתיים כמו סקסיזם, הפלייה חברתית, ואלימות בין אישית כטריגרים לשימוש בסמים.
טיפול בטראומה של התעללות מינית בילדות
מאחר והטראומה המינית בילדות, כמו גם המשך פגיעות טראומטיות בבגרות: יחסיים עם בני זוג אלימים, עיסוק בזנות על מנת לממן סמים (הזנות היא טראומה מתמשכת), ואונס כתוצאה מההתמכרות היא הגורם האטיולוגי המרכזי להתמכרות של נשים, יש צורך לטפל ב PTSD כחלק אינטגראלי של הטיפול במכורות.
הטיפול המסורתי נוטה להתמקד בבעיית ההתמכרות, ומשתמש באמצעים של קונפרונטציה ווידוי פומבי על מנת לפתח אחריות להתמכרות ופתיחות לקבלת עזרה בטיפול. גישות אלה הן הרסניות לנערות, שהצורך המרכזי שלהן הוא העצמתן והחזרת השליטה לחייהן. ג'ודית הרמן, בספרה "טראומה והחלמה" טוענת כי מאחר וגרעין החוויה הטראומטית הוא הנישול מכוח והניתוק מן הזולת, תהליך ההחלמה חייב להיות מבוסס על העצמה ועל יצירת קשרים חדשים. ההחלמה יכולה להתרחש רק בתוך הקשר של יחסים. הנפגעים חייבים להיות אחראים על ההחלמה, ושום התערבות שנוטלת מן הנפגעת כוח לא יכולה לסייע בהחלמתה. לכן קהילות טיפוליות שהטיפול בהן מתבסס רק על טיפול קבוצתי, ללא טיפול פרטני – אינן עונות של הצרכים של הנשים המכורות הפוסט טראומטיות.
טיפול בנערות נפגעות התעללות מינית בילדות אינה משימה פשוטה. זו התמודדת קשה, טראומטית ומורכבת הן למטופלת והן למטפלים. קשה מאוד לעמוד מול גודל הזוועה, ויש צורך בקבלת הכשרה מקצועית מתאימה, והדרכה ותמיכה מקצועיים ושל קבוצת העמיתים על מנת להתמודד עם הטיפול בנערות עם היסטוריה של מעשי זוועה אנושיים.
אחת הדילמות לגבי טיפול בטראומה של ההתעללות בילדות היא מתי הזמן הנכון לטפל בטראומה. קיים חשש כי הזיכרונות הכואבים, שהרבה פעמים התחושה היא של "ניתוח ללא הרדמה" יגרמו לנשירה מהטיפול וחזרה לשימוש בסמים שמקהים את הכאב. בעבר היה נהוג לחשוב כי צריך להתמקד קודם כל בשמירת הניקיון, ורק לאחר מכן להתמודד עם הזיכרונות הטראומטיים. משימה זו היא בלתי אפשרית ברוב המקרים, שכן בד בבד עם הורדת הסמים, צפים הזיכרונות המכאיבים, וכן חוזרים להופיע הסימפטומים הקשים של קשיים בשינה, חרדות, פלאשבקים, עוררות יתר וכו,. שהופכים את הניקיון לבלתי נסבל. הדבר מחייב התייחסות מיידית להיסטוריה של ההתעללות, תוך מתן הסבר על הסימפטומים ועל דרכי ההתמודדות עימם. הדבר מחזק את יכולתה של הנערה להבין ולמקם את התחושות הקשות, והסבל הנורא, ולבחור בעיתוי המתאים לה לדבר על ההתעללות.
טיפול תרופתי לעומת ניקיון מוחלט: חשוב לעשות חשיבה מחדש ביחס לנורמות ההתמודדות המסורתיות של גמילה שמחייבות ניקיון מוחלט שכולל אי שימוש בתרופות פסיכיאטריות או כל חומר אחר. חלק גדול מהנערות המכורות סובלות מ complex PTSD (תסמונת פוסט טראומטית מורכבת) הן על רקע הטראומות בילדות, והן עקב טראומות בבגרות. הן סובלות מקשת קשה של סימפטומים פוסט טראומטיים כמו קשיים בשינה, פלאשבקים, סיוטי לילה, הפרעות בקשב ובריכוז, חרדות וכדומה. לאור זאת הן חייבות, בחלק מהמקרים, להיעזר בטיפולים פסיכיאטריים כמו טיפול אנטי דכאוני ואנטי חרדתי, אחרת יחזרו להשתמש בסמים. לאור זאת יש להגמיש את דרכי הטיפול המסורתיות כדי להתאימן להתמודדות אפקטיבית עם הסימפטומים הקשים, כדי להפחית את סכנת המעידות לסמים.
מעידות: נתפסות בתוכניות המסורתיות, ככישלון ולא כחלק מהטיפול עקב הצורך בהפחתת הכאב והסימפטומים. יש צורך באמפטיה עמוקה של המטפלים לגבי הפונקציונאליות של הסמים במאבק היומיומי של הישרדות לאחר ניסיונות מחרידים.
השפעות של טיפול מעורב עם גברים
קיים קושי גדול בשמירת גבולות בטוחים בין גברים ונשים בזמן הטיפול. מקרים של ניצול מיני בתוך הטיפול הן על ידי מטופלים אחרים, והן על ידי הצוות מדווחים, לעיתים קרובות, על ידי נשים. הדבר מהווה רה אקטיביזציה של היחסים האינססטואליים בבית. הנערות מועדות לרה ויטימיזציה ומתקשות לשמור על גבולות בטוחים עבורן.
פעמים רבות הקשר המיני מתרחש תוך הסכמה מלאה של המטופלת, במסווה של יחסים רומנטיים. עקב הסקסואליזציה הפתולוגית של היחסים הראשוניים המטופלת חווה את עצמה כאובייקט מיני. ויש לה צורך בהפעלה מחדש (reenactment) של החוויות הטראומטיות. ברור כי הדבר מהווה חזרתיות של הבית חסר הגבולות והמתעלל, ומזיק לתהליך ההחלמה של המטופלות.
בנייה של סביבה בטוחה ותומכת מאפשרת לנערות לשוחח על בעיות של ניצול מיני, בזמן, בעוצמה ובאינטנסיביות הנכונים לכל נערה. הכרה ביכולתן של הנערות לשרוד לאחר התנסויות מחרידות, נותנת להן את היכולת להתקדם מעבר להתעללות, וליצור סביבה שבה הן לא ינוצלו שוב.
לסיכום
אביא מדבריה של סוזי (מכורה-נקייה):
"לפעמים אני נתקלת בילדות, כאלה יפות וקטנות, ורק בהתחלה שלהן. והייתי מסתכלת איזה סרט הן הולכות לעבור… הלוואי ויהיה גוף כמו הוסטל, או משהו כזה גדול, שיכול באמת לעזור לבנות לא לעבור את מה שאני עברתי. כי זה דבר ש… כמו שאמרתי לך קודם: מלווה לכל החיים.הלוואי ויהיה אפשר לעזור לבנות. לזהות אותן בהתחלה. לפני שהן מגיעות לתוך הגלגל הזה, המעגל שקשה לצאת ממנו. ואני חושבת שעם העזרה הנכונה, ואם אנשים ילמדו איך לעזור, ומה… אז הרבה בחורות לא יגיעו…בואי נגיד שהמצב שלי הוא טוב. אבל הרבה בחורות איבדו את החיים שלהן…ואני מכירה כאלה…"
רשימה ביבליוגרפית
גור, ע. (2002). "הסרסור שלי לא היה צריך ללמד אותי כלום, אבא לימד אותי הכל בבית" גילוי עריות כגורם מרכזי בהתדרדרות של נשים ונערות לזנות, סמים ופשע. מתוך: סלומון, ז, וזליגמן, צ (עורכות). הסוד ושיברו – גילוי עריות: מאפיינים, השלכות ודרכי טיפול, קובץ מאמרים. אוניברסיטת תל אביב (בדפוס).
גיליגן, ק. (1995). בקול שונה: התיאוריה הפסיכולוגית והתפתחות האישה. ספריית הפועלים, ת"א.
הרמן, ל.ג. (1994). טראומה והחלמה. עם עובד, ת"א.
Amaro, H., Blank, S.M., Schwartz, P.M., & Flinchbaugh, L.J. (2001). Developing theory-based substance abuse preventing programs for young adolescent girls. Journal of Early Adolescence, vol 21 (3), pp: 256-293.
Blank, S.M., Amaro, H., Schwartz, P.M., & Flinchbaugh, L.J. (2001). A review of substance abuse prevention interventions for young adolescent girls. Journal of Early Adolescence, vol 21 (3),pp: 294-324.
Califano, J.A. (2003). Substance abuse: The feminine mystique. America, vol. 188 (17).
Chesney-Lind, M. (1997). The female offender, Girls, women and crime. Sage Publications, Inc.
Gilligan, Carol. (2002). The birth of pleasure. Knopf, Borzoi Books, N.Y.
Gilligan, C., Rogers, A.G., & Tolman, D.L. (1991). Women's psychological development: Implication for psychotherapy. In: Gilligan, C., Rogers, A.G., & Tolman, D.L.(eds). Women, Girls & Psychotherapy. Reframing Resistance. The Haworth Press, N.Y., London, Sydney.
Guthrie, B.J., Flinchbaugh, L.J. (2001). Gender –Specific substance prevention programming: going beyond just focusing on girls. Journal of Early Adolescence, 12(3), 354-372.
Glover-Graf, N.M., & Janikowski, T. P. (2001). Substance abuse counselors’ experience with victims of incest. Journal of Substance Abuse Treatment. 20, 9-14.
Glover, n., Janikowski, T.P., & Benshofff, J.J. (1996). Substance abuse and past incest contact: a national perspective. Journal of Substance Abuse Treatment. 13, 185-193.
Goldberg, M. E. (1995). Substance-abusing women: False stereotype and real needs. Social Work, 40 (6), 789-798
Jordan, J., Kaplan, A., Baker, J., and Surrey J (eds). Women Growth in Connection: Writings from the Stone Center, New York. NY: Guilford Press.
Knight, C. (1997). Therapists' affective reaction to working with adult survivors of child sexual abuse: An exploratory study. Journal of Child Sexual abuse. 6(2), 17-42.
Miller, J. B. (1991). The development of women sense of self. In: Jordan, J., Kaplan, A., Baker, J., and Surrey J (eds). Women Growth in Connection: Writings from the Stone Center, New York. NY: Guilford Press.
Nelson-Zlupko, L., Kauffman, E. & Morrison Dore, M. (1995). Gender differences in drug addiction and treatment: Implications for social work interventions with substance-abusing women. Social Work, 40 (1), 45-54.
Pearce, J. E., & Lovely, F.H. (1995). Detecting a History of Childhood Sexual Experiences Among Women Substance Abusers. Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 12 (4), 283-287.
Ramlow, B. E., White, A. L., Watson, D. D., Leukefeld, C. G. (1997). The need of women with substance use problems: an expanded vision for treatment. Substance Use & Misuse, 32(10), 1395-1404.
Wadsworth, R., Spampneto, A.M. & Halbrook, B.M. (1995). The role of sexual trauma in the treatment of chemically dependent women: Assessing the relapse issue. Journal of counseling and development. 73. 401-406.
Winter, M. (1997). Teenage girls in jeopardy. Human Ecology Forum, 25(3), 12-16.
Zelvin, E. (1999). Applying relational theory to the treatment of women`s addictions. Affila, 14(1), 9-23.
- שיפור הדימוי העצמי, כולל דימוי הגוף, והערכה עצמית ואפקטיביות עצמית של נערות מתבגרות.
- פיתוח יכולות, או כישורי חיים של נערות מתבגרות בשטחים של יכולות ביחסים בין אישיים, פתרון בעיות או תקשורת בין אישית.
- עידוד סגנון חיים בריא וכישורי חיים. לדוגמא: משא ומתן, פתרון קונפליקטים, אסרטיביות עצמית.
- שיפור התפקוד המשפחתי וחיזוק המשפחות של המתבגרות, כולל במקרים של מתבגרות בהריון שנמצאות בסיכון להתמכרויות. (צריך כאן להפריך את המיתוס שנערות אינן מוכנות לשמוע על ההורים. למעשה המחקרים והניסיון הקליני מראים כי ההפך הוא הנכון. במהלך שנות ההתבגרות הנערות זקוקות להורים. אומנם לא באותו אופן שבו הן היו זקוקת להם קודם. ולכן חשוב לעבוד עם ההורים בתוך הטיפול במתבגרות).
- טיפול בהשפעות ארוכות הטווח של התעללות מינית.