הפרעות אכילה ופגיעות מיניות בילדות – הקשר ודרכי טיפול מותאמות
מאת: ד"ר ענת גור
(2009)
כיום ידוע כי אחוז גבוה (כ 70%) מהנשים שסובלות מהפרעות אכילה עברו פגיעות מיניות בילדות, אולם בקרב מומחים להפרעות אכילה עדיין קיימת מחלוקת ביחס לאופן שבו קשורה הפגיעה המינית בילדות להפרעת האכילה, ועולה השאלה באיזה מידה מותאמות דרכי הטיפול המקובלות בתחום של הפרעות אכילה, לידע המקצועי לגבי טיפול בטראומות מיניות בילדות.
בספרות המקצועית המחקרית והקלינית עדיין קיימת מחלוקת הן ביחס לשיעורי הקשר, והן ביחס למשמעות הקשר בין הפרעות אכילה ופגיעות מיניות בילדות. קיימים הסברים שונים ביחס לקשר שבין פגיעות מיניות בילדות ובין הפרעות אכילה, וקיים ידע מקצועי עשיר לגבי דרכי הטיפול בנשים שסובלות מהפרעות אכילה, אולם קיימת חשיבות לתעד את מהות הקשר שבין הפגיעה המינית בילדות ובין הפרעת האכילה, ואת התאמת הטיפול בהפרעות אכילה לידע הקיים בתחום טיפול בפגיעות מיניות בילדות.
הפרעות אכילה
הפרעות אכילה כוללות הפרעות חמורות בהתנהגות האכילה כמו הפחתה קיצונית ולא בריאה של מזון, או אכילת יתר חמורה, כמו גם תחושות של לחץ או עיסוק קיצוני ביחס לצורת הגוף או למשקל (NIMH, 2001). הפרעות אכילה הנו מונח רחב שכולל בתוכו ארבע הפרעות אכילה ספציפיות שמוגדרות במגדיר האבחנות הפסיכיאטרי ה -4 D ,(1994) DSM אולם גם טווח רחב של בעיות כלשהן הקשורות באכילה ובדיאטה (דנה ולורנס, 1999). הפרעות האכילה הוגדרו, ועברו שינויים רבים בהגדרות, במהלך העשורים האחרונים, והספרות המקצועית הכירה בכך כי ההבנה של הפרעות פסיכיאטריות אלה עוברת שינויים במהלך הזמן (Russell, 1995).
הפרעות אכילה מאפיינות בעיקר נערות בגיל ההתבגרות ונשים צעירות, בתקופות מכריעות מבחינה התפתחותית, והן קשורות בתחלואה רבה באחוזי תמותה גבוהים (ויצטום, שטיין ולצר, 2005).
הגדרות ה – (DSM-4 – 1994) להפרעות אכילה מתחלקות לארבע הפרעות:
- אנורקסיה נברוזה: הפרעה זו מתאפיינת בכך שהחולה מסרבת לשמור על משקל גוף מינימאלי הנורמאלי לגיל ולגובה מסוימים, ומשקלה נמוך ב 15% מן המשקל המצופה. היא מוצפת בפחד עז מעלייה במשקל למרות היותה בעת הבדיקה בתת- משקל, וחווה את צורת גופה או את משקלה באופן מעוות. ההערכות הן כי אחוז הנשים הסובלות מסימפטומים של אנורקסיה לאורך חייהן נע בין 0.5 ל 3.7 אחוזים (American Psychiatric Association, 2000).
- בולימיה נברוזה: מתאפיינת באפיזודות חוזרות ונשנות של בולמוס זלילה שמוגדר באמצעות שני קריטריונים: כמות האוכל גדולה בעליל ממה שרוב האנשים יאכלו בפרק זמן נתון או בנסיבות דומות, וקיימת תחושה של חוסר יכולת להפסיק לאכול, או חוסר יכולת לשלוט על סוגי האוכל ועל כמותו. בנוסף קיימת התנהגות מפצה בלתי תקינה החוזרת ונשנית כדי למנוע עלייה במשקל כגון הקאות יזומות, שימוש במשלשלים או במשתנים, צומות או תרגילי ספורט קשים. ההערכות הן כי בין 1.1 ל 4.2 אחוז מהנשים סובלות מבולימיה נברוזה לאורך חייהן (American Psychiatric Association, 2000).
- אכילה כפייתית Binge Eating Disorder) ) – אפיזודות חוזרות של בולמוס זלילה ללא שימוש בהתנהגויות מפצות של הקאות או שימוש במשלשלים. אכילה עד לתחושת חוסר נוחות פיסית, אכילה ללא קשר לרעב, אכילה לבד המלווה בתחושת גועל, דיכאון או אשמה. מחקרים שנערכו בקהילה העריכו כי בין 2 ל 5 אחוז מהאנשים סובלים מאכילה כפייתית (Bruce & Agras, 1992) מתוכם כ 65% נשים (NIMA, 2008).
- הפרעות אכילה לא ספציפיות (Not otherwise specified) – הפרעות באכילה שאינן פוגשות את מלוא הקריטריונים של אף אחת מהפרעות האכילה הספציפיות.
הפרעות אכילה זוכות בשלושת העשורים האחרונים להתעניינות מוגברת בספרות המקצועית עקב עליה דרמטית בשכיחותן בעולם המערבי, ועקב שיעורי התמותה הגבוהים יחסית הקיימים בהפרעות אלו (לצר, הוכדורף, בכר וקונטי, 2003). האטיולוגיה עדיין לא ברורה ונוטים לראותה כשילוב של גורמים ביולוגיים, אישיותיים, פסיכולוגיים, משפחתיים וחברתיים-תרבותיים (Fairburn, 2003).
הפרעות אכילה ומגדר
ההערכות במחקרים מראות כי למעלה מ 90% מהסובלים מהפרעות אכילה הן נשים בטווח הגילאים 12- 25 National Alliance for the Mentally Ill, 2003)). הערכות נוספות מראות כי אחוז הנשים הסובלות מאנורקסיה נברוזה, בולימיה נברוזה והפרעות אכילה לא ספציפיות נע בין 85 ל 95 אחוזים מכלל הסובלים מהפרעות אלו, וכי אחוז הנשים מכלל הסובלים מאכילה כפייתית הוא 65% ((NIMH, 2008. חשיבות ההקשר המגדרי בתחום זה היא מעל לכל מחלוקת, אך הדרכים המדויקות בהן מהווה המגדר פרהדיספוזיציה (predispose) להתפתחות הפרעות אכילה בקרב נשים עדיין לא ברורות (Fallon et al., 1994). תיאורטיקנים רבים דנו בשכיחות הגדלה והולכת של הפרעות אכילה, ובמשמעותן כמסמלות בעיות תרבותיות נפוצות. בעיני רבים קיים קשר בין הסבל האקוטי של הסובלות מהפרעות אכילה, ובין הבעיות של כלל הנשים בחברה. מזווית ראייה זו נתפסות הנשים הסובלות מהפרעות אכילה כנושאות את הפחדים העמוקים ביותר, ואת הבעיות שנשארות חסרות הגדרה ברורה, של כלל הנשים בתרבותנו, ומבטאות זאת בשפה גופנית שעדיין יש צורך ללמוד אותה על מנת להבינה לעומקה (Fallon et al., 1994).
הפרעות אכילה נתפסות כקשורות לעיסוק המופרז של תרבותנו בדימוי הגופני של האישה, והן מעוגנות באי השוויון החברתי של נשים (אורבך, 1997). פסיכואנליטיקאיות פמיניסטיות טענו כי נשים משתמשות בגופן כדי לבטא את הקונפליקטים הפנימיים שהן חוות. קונפליקטים אלה קשורים להתנסויות האישיות הכאובות שנובעות מההקשר החברתי אליו נולדות תינוקות ממין נקבה, ושבתוכו הן מתפתחות והופכות לנשים בוגרות (אורבך, 1997).
קיימים מספר הסברים ביחס למשמעות הסוציו תרבותית של הפרעות אכילה. אחד ההסברים הנפוצים קשור בנורמות ההופעה החיצונית של נשים שהופכות להיות יותר ויותר מדכאות. במהלך פחות משני עשורים קטנה מידת הגוף המקובלת של נשים בשליש, ורוב הנשים אינן מתאימות למידה זו. הניסיונות של נשים להתאים את מידת הגוף למידות אלה גוזלים יותר ויותר זמן ומשאבים, וזה הוביל תיאורטיקניות להניח כי נורמות המשקל הפכו לאחת הדרכים המכוונות לדיכוי נשים בחברה ((Fallon et al., 1994. הסבר נוסף קשור בכך שהמרדף אחר הרזון נתפס כצורה של התחזות לגברים בתקופה שבה נשים ששואפות להתחלק עם הגברים ביכולת להשפיע על התרבות צריכות להכחיש את ה"אחרות" (otherness"") שלהן על מנת שתוכלנה לקבל מקום (Fallon et al., 1994). הסברים נוספים מצאו קשר בין הגוף הנשי הכחוש ובין מסורות דתיות של נזירות וסגפנות, ובריחה ממיניות וחזרה לילדות (Fallon et al., 1994).
עקב הא-סימטריה המגדרית של הפרעות האכילה קיימים בספרות המקצועית גם כיווני מחקר שטוענים כי קיים קשר בין השפעות הורמונאליות והפרעות אכילה, בעיקר על רקע הופעת הפרעות האכילה בתחילת גיל ההתבגרות או מיד לאחריו, והסיכון הגבוה להפרעות אכילה בקרב נערות עם הופעת מוקדמת של המחזור (NIMH, 2008).
התעללות מינית בילדות (child sexual abuse )
בעיית ההתעללות מינית בילדות החלה לקבל תשומת לב הולכת וגדלה בעשרים השנים האחרונות כתוצאה מההכרה כי מדובר בבעיה חברתית רחבת היקף (Courtois, 1988; Russell, 1986). ההערכות הן כי אחת מכל שלוש ילדות נחשפת לאירוע מיני לא רצוי ולא מותאם לפני גיל שמונה עשרה (Finkelhor, 1979; Russell, 1983; Finkelhor, 1994), ואחת מכל שבע ילדות עוברת גילוי עריות (Russell, 1986) שמוגדר כפגיעה מינית בילדים הנגרמת על ידי קרוב משפחה המבוגר מהם (זליגמן, 2004).
התעללות מינית בילדות היא גורם לחץ בעל מאפיינים טראומטיים רבים החושפים את הקורבן לטווח רחב של השפעות ראשוניות ומתמשכות (Courtois, 1997). התעללות מינית בילדות גורמת להפרה של המרחב הפיסי, הפסיכולוגי, והרוחני של הילדה ולכן פוגעת באופן קשה בהתפתחות הפסיכולוגית והבין אישית שלה (Cole & Putman, 1992).
כיום ידוע כי התעללות מינית בילדות היא אחד הגורמים המרכזיים לפסיכופתולוגיה קשה בבגרות כמו לדוגמא מחלות נפש, דיכאון, אובדנות, פגיעה ופציעה עצמית, התמכרות לסמים ולאלכוהול, הפרעות אכילה, הפרעות דיסוציאטיביות, בריחות מהבית בגיל ההתבגרות, התנהגות מינית מופקרת, התדרדרות לעבריינות וזנות, ועוד (Courtois, 1997). היסטוריה של התעללות מינית בילדות היא אחד הגורמים למועדות להיות חולה פסיכיאטרי. מחקרים מראים כי בין 40 ל – 70 אחוזים של החולים הפסיכיאטרים הבוגרים היו קורבנות של התעללות בילדות (הרמן, 1994).
תיאורים קליניים מראים רמה גבוהה של עקביות (Courtois, 1997). גליאנס (Gelians, 1983) שסיפקה את אחד התיאורים העכשוויים הראשונים מצאה שניצולים בוגרים של פגיעות מיניות בילדות מציגים לעיתים תכופות תמונה של דיכאון אישיותי מלווה בסיבוכים ובמאפיינים אימפולסיביים וניתוקים לא טיפוסיים, וגם רגשות עזים כגון בושה, תחושת אחריות מופרזת, האשמה עצמית ותחושת אשמה לא הגיונית, שהדגישו את הדיכאון ונקשרו בו. הקורבנות נוטות להפגין מגוון של הפרעות חרדה הכוללות פאניקה, אגורפוביה, ומגוון של פוביות פשוטות (הקשורות לעיתים תכופות באופן ישיר או סימבולי לטראומה המקורית). היא אבחנה גם נטייה להרס עצמי, כולל נטיות אובדניות, פגיעה עצמית ורה ויקטימיזציה כתוצאה מחזרה כפייתית, גילומים מחודשים(reenactments), נאיביות, התעלמות מהצרכים האישיים ולקיחת סיכונים, וגם התמכרויות והתנהגויות כפייתיות שמשמשות להפגת המצוקה. ראסל (Russell, 1986) הוסיפה מימד נוסף לתיאור הקליני כשזיהתה את המשבר הקיומי ממנו סובלות ניצולות ההתעללות המינית בילדות. רבות מהן סובלות מנזק נרחב לזהותן ולתחושת ההערכה העצמית שלהן, וכתוצאה מטראומת הבגידה הן חוות חוסר אמון מוכלל כלפי אחרים, ומצפות שאחרים ישתמשו בהן כדי לענות על צרכיהם, או ינטשו אותן ולא יגנו עליהן. הן גם חוות תחושות עזות של אובדן אמונה, משמעות אישית וביטחון בעולם.
לטראומת ההתעללות המינית בילדות יש השפעה על מבנה האישיות. קיימת פגיעה בתחושת העצמי, ביכולת לווסת רגשות, בתחושת השלמות של העצמי וביכולת לתת אמון באחרים ולפתח אינטימיות בקשר (Chu, 1992; Cole & Putman, 1992). הרמן (Herman, 1992) תיארה את עיוותי הזהות המורכבים, תחושה של העצמי כמזוהם אשם ומרושע, ופרגמנטציה בתחושת העצמי שמגיעה לקיצוניות בהפרעת ריבוי אישיות.
רשימה מקוצרת של כמה מהסימפטומים הגופניים השכיחים ביותר כוללת: פגיעה גופנית של ממש, תופעות פסיכוסומאטיות, הפרעות במערכת העיכול ובמערכת אברי המין והשתן, כאבי ראש ובעיות נוירולוגיות, בעיות אוטו אימוניות, כאבי שרירים וכאבים במערכת השלד, בעיות בתפקוד מיני, בהריון, מצוקה מינית (כולל מחלות מועברות במין) ודיסוציאציה של תחושות גופניות שונות (Courtois, 1988).
על מנת להבחין בין טראומה שקורית בבגרות ופוגעת במבנה אישיות שכבר עוצב, ובין טראומה שמתרחשת בילדות שמעצבת את האישיות ומעוותת אותה, הוצעה האבחנה תסמונת פוסט טראומטית מורכבת (Herman, 1992) (Complex PTSD) שמתארת סינדרום של ניצולים מטראומה מתמשכת וחוזרת. כאשר מדובר בתסמונת פוסט טראומטית מורכבת, הקשת של ההפרעות דיפוזית וקשה הרבה יותר מאשר במצבי ה- PTSD המקובלים. ניצולי טראומה מתמשכת מפתחים שינוי אישיות אופייניים כולל פגיעות בהתקשרות ובזהות, והנפגעים נמצאים בסיכון גבוה לרה-ויקטימיזציה על ידי פגיעה חוזרת שנעשית הן בידי עצמם, והן בידי אחרים. אבחנה זו אינה כלולה עדיין בDSM, אך נתונים ממחקרים קליניים וממחקרים אחרים סיפקו אישוש לשלישיית המרכיבים המבדילים ולקריטריונים המגדירים של האבחנה הכוללים: א. שינויים בויסות רגשות, במודעות, בתפיסה העצמית ובתפיסת הקורבן. ב. שינויים ביחסים עם אחרים. וג. שינויים במערכות של משמעות (Pelcovitz et al., 1997).
הסיווג החדש של ההפרעה הפוסט טראומטית המורכבת יעיל מאוד כמודל קונספטואלי לתמונת הסימפטומים המורכבת, המוצגת על ידי הסובלים מטראומה כרונית (קורטואה, 2004).
הקשר בין פגיעות מיניות בילדות והפרעות אכילה
במחצית השנייה של שנות השמונים ובמהלך שנות התשעים החלו החוקרים ללמוד את הקשרים שבין הפרעות אכילה והפרעות פסיכיאטריות אחרות, לבין אירועי חיים כולל דיכאון, ופגיעות מיניות Fallon & Wonderlich, 1997; Miller, 1996; Wooley) &Kesrney-Cooke, 1986).
קלינאים טוענים כבר זמן רב כי התעללות מינית בילדות היא גורם סיכון להתפתחות הפרעות אכילה, וישנן פרספקטיבות תיאורטיות וקליניות רבות שמסבירות את הקשר, אולם קיים קושי לספק את ההוכחות האמפיריות לגבי הקשר (Smolak & Murnen, 2002 ).
מסקירת הספרות עולה כי קיימת מחלוקת קשה בקרב אנשי המקצוע בתחום הפרעות אכילה בנושא הקשר בין פגיעות מיניות ובין הפרעות אכילה (Wooley, 1994: Vanderlinden & Vanderycken, 1996). קיימת טענה כי המחלוקת על חשיבות הפגיעות המיניות בהבנה ובטיפול בהפרעות אכילה עדיין מוסווית, וקשה לתעדה משום שהיא אינה מתקיימת בכתבי עת מקצועיים, בספרים או בחדרי ההרצאות, אלא במסדרונות הכנסים המקצועיים ובפגישות פרטיות (Wooley, 1994 ). וולי (Wooley, 1994) טוענת כי קיימת השפעה מגדרית בתחום שבו רוב המטופלות הן נשים והן חושפות לעיתים קרובות את ההיסטוריה של הטראומות המיניות עם מטפלות נשים, ולא עם מטפלים גברים. לדבריה לחשיפת שיעורי ההתעללות המינית יש משמעויות רגשיות שונות עבור נשים ועבור גברים, עובדה שמחריפה את המחלוקת. עקב כך מפגר התחום של הפרעות אכילה במאמץ לעשות אינטגרציה של הממצאים החדשים לגבי פגיעות מיניות לתוך התיאוריה והמודלים הטיפוליים, לעומת תחומי טיפול אחרים (Wooley, 1994).
יותר ויותר דיווחים קליניים מופיעים בשנים האחרונות על התנסות טראומתית משמעותית, במיוחד התעללות פיסית או מינית, בקרב מטופלות עם אנורקסיה נברוזה (AN) או בולימיה נברוזה (BN) (Finn et al., 1986; Goldfarb, 1987; Hall et al., 1989; McFarlane et al., 1988; Oppenheimer et al., 1985; Root & Fallon, 1988; Schechter et al., 1987; Sloan & Leichner, 1986; Torem, 1986; Vanderlinden & Vandereychen, 1993; Waller, 1991; Wooley & Kearney-Cooke, 1986).
חקירה שיטתית של שכיחות של טראומה מינית בפציינטיות שסובלות מהפרעות אכילה מצביעה על שכיחות מדאיגה. אופנהיימר ואחרים (Oppenheimer et al., 1985) דיווחו על 70% שכיחות של התעללות מינית בילדות ובהתבגרות בקרב 78 מטופלות של הפרעות אכילה. קירניי-קוק (& Kearney-Cooke, 1988) מצאה 58% עם היסטוריה של טראומה מינית מתוך 75 פציינטיות בולימיות. רוט ופאלון (Root & Fallon, 1988) מצאו כי בתוך קבוצה של 172 מטופלות עם הפרעות אכילה , 65% עברו התעללות פיסית, 23% נאנסו, 28% עברו התעללות מינית בילדות ו 23% סובלות מיחס לא הולם ביחסים עכשוויים. הול ואח' (Hall et al., 1989) מצאו ש 40% מתוך 158 נשים עם הפרעות אכילה סבלו מהתעללות מינית. קרטר ואח' Carter, et al., 2006) מצאו שיעור של 48% שכיחות של התעללות מינית בילדות בקרב 113 מטופלות שאובחנו כסובלות מאנורקסיה נברוזה והיו באשפוז.
חלק מהחוקרים טענו כי ניסיון טראומתי מדווח יותר על ידי בולמיות מאשר אנורקטיות (Vanderlinden & Vandereychen, 1996).
מחקרים נוספים מצאו גם כי התעללות מינית בילדות קשורה עם תחלואה נלווית להפרעות אכילה. רוטרי ויגר (6 Rotry & Yager,199) מצאו שהתעללות מינית בילדות קשורה עם הפרעות אישיות באוכלוסייה כללית (של הקהילה) של נשים בולימיות. שני מחקרים מצאו כי היסטוריה של התעללות מינית קשורה להתנהגויות של פציעה עצמית בפציינטיות עם הפרעות אכילה (Favaro & Santonastaso, 2000; Nagata et Al., 1999). אנדרסון ואח' (Anderson et al., 1997) מצאו שפציינטיות של הפרעות אכילה עם היסטוריה של התעללות מינית בילדות מדווחות על דרגות גבוהות יותר של דיכאון וחרדה בהשוואה לפציינטיות ללא היסטוריה של התעללות מינית בילדות. במחקר עדכני (Carter, et al., 2006) נמצא כי פציינטיות עם היסטוריה של התעללות מינית בילדות מדווחות על הפרעות פסיכיאטריות קשות יותר, כולל דרגות גבוהות יותר של דיכאון וחרדה, דימוי עצמי נמוך יותר, בעיות בין אישיות קשות יותר, וסימפטומים אובססיביים קומפולסיביים חמורים יותר, בהשוואה לפציינטיות ללא היסטוריה של התעללות מינית בילדות. פציינטיות עם היסטוריה של התעללות מינית בילדות דיווחו גם על פסיכופתולוגיה חמורה יותר של הפרעות האכילה Carter, et al.,) 2006).
יחד עם זאת קיימים מחקרים שמצאו שיעור נמוך של היסטוריה של התעללות מינית בקרב מטופלות שסובלות מהפרעות אכילה (לדוג': Lacey, 1990). במחקר של לסיי (Lacey, 1990) על 112 נשים בולימיות בעלות משקל תקין נמצא כי רק 7% דיווחו על התעללות מינית שכללה מגע פיסי, 3.6% תארו גילוי עריות, אולם רק ב 1.8% גילוי העריות התרחש במהלך הילדות.
במאמרם שכולל סקירת ספרות על קשר אפשרי בין התעללות מינית להפרעות אכילה מסוג בולימיה טענו פופ והדסון (Pope and Hudson, 1992) שהן במחקרים עם קבוצת ביקורת, כמו גם במחקרים ללא קבוצת ביקורת, נמצאו שיעורים שנעים בין 7% ל 69% של היסטוריה של התעללות מינית בילדות, שיעורים שדומים לשיעורי התעללות מינית שנמצאו בקרב האוכלוסייה הרחבה שנעים בין 27% ל 67%.
אחת הטענות בספרות המקצועית היא שקיים פער בין שיעורי הפגיעות המיניות המדווחים במהלך העבודה הקלינית עם המטופלות, ובין השיעורים שמדווחים במחקרים. קלינאים מדווחים על אחוזים גבוהים המגיעים עד ל 80% של היסטוריה של פגיעות מיניות (לדוג' Kearney-Cooke & Striegel-Moore, 1996; Rorty & Yager, 1996; Vanderlinden & Vandereycken, 1996; Wooley, 1994).
סקירת הספרות המחקרית ביחס לקשר פוטנציאלי בין התעללות מינית ובין הפרעות אכילה מצביעה על מסקנות לא אחידות עקב מגוון של גורמים כולל מגבלות מתודולוגיות של הספרות המקצועית. לדברי החוקרים על מנת להבין את הסיבות לחוסר העקביות הזו יש לקחת בחשבון מספר משתנים: ראשית חשוב להבין כי חלק מהנחקרות לא מדווחות במחקרים על הפגיעה המינית עקב בושה ומבוכה (Smolak & Murnen, 2002). שנית, קיימות עדויות לכך שחלק מהמטופלות אינן זוכרות את ההתעללות המינית בילדות (Goodman et al, 2001). שלישית, הגדרות שונות של התעללות מינית גורמות להבדלים בשיעור הפגיעות המיניות שמדווחות (Miller, 1996), ורביעית ניתוח של מטה אנליזות מגלה הטרוגניות גדולה בממצאים שמראה על המורכבות הגדולה שמאפיינת את הקשר בין הפרעות אכילה ופגיעות מיניות, זאת בנוסף לחוסר העקביות המתודולוגית שצובעת את המסקנות (Smolak & Murnen, 2002).
חוסר העקביות שנמצא במחקרים לגבי הקשר שבין התעללות מינית בילדות והפרעות אכילה יכול לשקף הבדלים:
א. במדגמים שנחקרו, לדוג' מדגמים קליניים לעומתמדגמים של הקהילה הרחבה
ב. הבדלים מתודולוגיים, לדוג' בראיונות אישיים נמצאה שכיחותגבוהה יותר של פגיעות מיניות מאשר בשאלונים שצריך למלא.
ג. הבדלים בהגדרות של ההתעללות המינית, לדוג' הגדרה רחבה של התעללות מינית עם או ללא מגע פיסי קשורה עם שכיחות גבוהה יותר, והבדלים בהגדרות של הפרעות האכילה ( Carter et al., 2006).
סמולק ומורנן (Smolak & Murnen, 2002) מונים שלוש סיבות למחלוקת לגבי הקשר שבין פגיעות מיניות להפרעות אכילה: האחת היא שחלק מהכותבים טענו כי התעללות מינית בילדות אינה סיכון ספציפי להפרעות אכילה משום שהתעללות מינית בילדות מהווה גורם סיכון בהרבה צורות של פסיכופתולוגיה, ולכן אין בה כדי להעיד על התפתחות הפרעת אכילה. השנייה היא כי המונח "גורם סיכון" (risk factor) מוגדר כהשפעה שקודמת להתחלת ההפרעה ומגדילה את הסיכוי שהפרעה זו תתפתח, ולכן רק מחקר ארוך טווח יכול לקבוע את הקשר הזה, ולא סביר שמחקר כלשהו יעמוד בסטנדרט הזה. הסיבה השלישית היא שהממצאים שקושרים בין התעללות מינית בילדות ובין הפרעות אכילה אינם עקביים, ולכן חלק מהכותבים (לדוג' Pope & Hudson, 1992) הסיקו שאין קשר ביניהם, ואילו אחרים שעשו סקירת ספרות בנושא (לדוג'Wonderlich, Brewerton, Joice, Dansky, & Abbott, 1997) הסיקו שהתעללות מינית בילדות היא כן גורם סיכון.
בניסיון להתחקות אחר המחלוקת הקיימת לגבי הקשר בין התעללות מינית בילדות (CSA) ובין הפרעות אכילה נעשתה בחינה מטה-אנליטית (Meta-Analytic) על מנת לבדוק את החשיבות והעקביות של הקשר שבין התעללות מינית בילדות (CSA) ובין הפרעות אכילה ( ED), וכן של הפקטורים המתודולוגיים שתורמים להטרוגניות של הקשר (Smolak & Murnen, 2002). התוצאות הראו קשר משמעותי בין התעללות מינית בילדות ובין הפרעות אכילה, כשהקשר שנמצא מתאפיין בהטרוגניות. הקשר בין ההתעללות המינית והפרעות אכילה שנמצא במחקרים היה חזק יותר כאשר ההתעללות המינית בילדות הייתה המשתנה שקבע את הקבוצה. החוקרות קוראות להגדיר ביתר דיוק את המודלים של הקשר בין התעללות מינית בילדות ובין הפרעות אכילה. לדוגמא איזה אספקטים של הפרעות אכילה, לדוגמא: דימוי גוף או בולמוסי אכילה (binge eating) מושפעים יותר מאיזה סוגים של התעללות מינית בילדות.
הסברים תיאורטיים וקליניים לקשר בין הפרעות אכילה לפגיעות מיניות בילדות
ניסיון קליני מראה כי נשים רבות מייחסות ומפרשות את הפרעת האכילה שלהן כקשורה ישירות או בעקיפין לטראומה של התעללות מינית בילדות (Rorty & Yager, 1996; Goldfarb, 1987; Hall et al., 1989; Sloan & Leichner, 1986; Tice et al., 1989). אנורקסיה נברוזה תוארה כאמצעי להימנעות ממגעים או רגשות מיניים, וכשיטה להגעיל ולדחות את התוקף (Hall et al., 1989; Sloan & Leichner, 1986; Tice et al., 1989). נשים בולימיות תיארו את ההפרעה שלהן כביטוי לא ישיר של כעס עצום על התוקף, שמופנה כלפי האישה עצמה כסוג של עונש, כאסטרטגיית התמודדות שנועדה לשכך אשמה, שנאה עצמית, חוסר אונים, סימפטומים פוסט טראומטיים שקשורים להפרה החמורה של הגבולות, וכדרך לגרום לעצמי להרגיש לא מושכת מינית (; Root, 1991; Root & Fallon, 1988; Tice et al., 1989 1989 Hall et al). והפרעת אכילה כפייתית מייצגת דרך לבנות "שריון" כנגד ההתעללות, ולחוות שנאה עצמית וחרדה שקשורות בהתעללות (Tice et al., 1989, Hall et al., 1989 ).
עבור נשים רבות מייצגת הפרעת האכילה שלהן מטאפורה רבת עוצמה, או הקלה סימבולית לניסיון הטראומטי (לדוג' Root & Fallon, 1989; Tice et al., 1989; Van der Kolk, 1989).חוקרים תארו את ההתנהגויות של הפרעות אכילה כקשורות בדימוי גוף שלילי (Andrews, 1997). קרטר ואח' (Carter, et al., 2006), בהסתמכם על תיאוריות קוגניטיביות, מסבירים כי התעללות מינית בילדות יכולה להפריע להתפתחות ויסות עצמי ותפקוד חברתי. הפגיעה המינית יכולה לפגוע באמונות ביחס לעצמי (self) (לדוגמא: הערכה עצמית) וביחס לעולם (לדוגמא: צפיות לביטחון). הנחקרות שסבלו מהפרעות אכילה דיווחו במחקר על דרגות גבוהות של דיכאון, פגיעה באמון בין אישי ותחושות של חוסר יעילות.
בנוסף קיימת הבנה כי הצורך בשליטה עצמית הוא פקטור מרכזי באנורקסיה נברוזה. צורך זה יכול להיות מועצם בקרב נשים עם היסטוריה של קורבנות מינית משום שבמהלך הפגיעה המינית חוסר השליטה על הסיטואציה שחווה הקורבן פוגעת ביכולת האנושית בשליטה על אירועים שליליים או מסוכנים (Kearney-Cooke & Striegel-Moore, 1996). לדברי החוקרים הסימפטומים של הפרעת האכילה יכולים לסייע בהפחתת החוויה-מחדש של הסימפטומים האופייניים לפוסט טראומה, וזה יכול להיות נכון במיוחד לגבי פציינטיות עם binge-purge subtype
( Kearney-Cooke & Striegel-Moore, 1996; Carter et al., 2006). התעללות מינית בילדות יכולה לגרום להערכה עצמית נמוכה, או שנאה עצמית שיכולה להוביל להענשת הגוף, או להרגשה שהחיים שלהן יצאו משליטתן דבר שמוביל לצורך לחדש את השליטה באמצעות הרעבה עצמית (Kearney-Cooke & Striegel-Moore, 1996).
טיפול בהפרעות אכילה
עקב המורכבות של הפרעות האכילה והסכנות הבריאותיות החמורות הכרוכות בהפרעות אלה קווי היסוד לטיפול שמים דגש על טיפול ומעקב רפואי, יחד עם התערבויות פסיכו סוציאליות, יעוץ תזונתי, ובמידת הצורך, גם טיפול תרופתי (NIMH, 2008). ספרות מקצועית עשירה קיימת לגבי טיפול בהפרעות אכילה, וקיימים סוגים רבים של טיפולים החל מפסיכותרפיה פסיכו-דינאמית, המשך בטיפול התנהגותי (behavioral therapy), טיפול קוגניטיבי – התנהגותי (cognitive-behavioral therapy), טיפול אינטרפרסונלי (interpersonal therapy), טיפול משפחתי, אשפוז וטיפול תרופתי (Gore et al., 2001). מחקר עדכני (Ranson & Robinson, 2006) שבדק את הגישה הטיפולית המועדפת על המטפלים מראה כי 50% המטפלים בהפרעות אכילה בקהילה משתמשים בטיפול אקלקטי, 33% בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ו 6% בטיפול בהתמכרויות. מהמחקר עולה כי המטפלים מתאימים את הטיפול לצרכים האישיים של המטופלות, ולא מתבססים על תמיכה אמפירית ביעילות תוצאות הטיפול.
בשנים האחרונות בולטת מגמה של ניסיון לזהות ולהעריך את יעילות ההתערבויות הטיפוליות הנפוצות בתחום הפרעות האכילה. קיימת ביקורת על מיעוט מחקרי הערכת טיפול שנעשו, ועל כך שנעשה שימוש במדגמים קטנים וסלקטיביים,והטענה היא כי קיים מעט ידע על סוגי הטיפול בהם משתמשים בתחום של הפרעות אכילה, ועל יעילות סוגי הטיפול השונים (Woodside, 2005). עד לאחרונה רוב המחקרים התבססו על ניתוח מקרים (case studies) או על מדגמים קטנים (de La Rie et al., 2006). שתי התערבויות פסיכולוגיות הוכחו כיעילות בטיפול בסימפטומים של הפרעת האכילה: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול אינטרפסונלי
(Ranson & Robinson, 2006).
מאז שנות ה- 80 קבלה הפרספקטיבה של הפציינטיות שסובלות מהפרעות אכילה תשומת לב הולכת וגדלה במחקרים שבדקו את יעילות הטיפול. ניוטון ואח' (Newton et al., 1993) שערכו מחקר באנגליה מצאו כי קיים עיכוב ממוצע של חמש שנים מאז התחילה הפרעת האכילה ועד לחיפוש עזרה. יעוץ (counseling), וקבוצות לעזרה עצמית נתפסו על ידי רוב המשתתפות כשיטות ההתערבות היעילות, בזמן שהטיפול התנהגותי לא נתפס כמסייע. מחקר זה חזר על עצמו בנורבגיה
(Rosenvinger & Klusmeier,2000 ) וגם שם נמצא עיכוב דומה בחיפוש טיפול, וטיפול פרטני וקבוצתי בקהילה, וקבוצות לעזרה עצמית דווחו כיעילים ביותר. למעלה מ 50% מהמשתתפות לא היו מרוצות מהטיפול המשפחתי, ובאופן כללי המשתתפות דיווחו על יותר שביעות רצון כאשר למטפלים היה ידע על הפרעות אכילה.
במחקר שעסק בהערכת הטיפול במרכז מומחה להפרעות אכילה (Swain-Campbell et al., 2001) רוב הפציינטיות היו מרוצות מהטיפול. מקור העיקרי של חוסר שביעות הרצון היה כלפי הפוקוס שניתן לעלייה במשקל או הפסקת האכילה הכפייתית וההקאות, וסביב הלחץ לשינוי. הפציינטיות הזכירו לעיתים קרובות את הברית הטיפולית כאספקט חשוב של הטיפול, לדוגמא: חיבור ואמון, שיתוף פעולה ומחויבות משותפת.
במחקר איכותני עדכני שבדק הערכת טיפול בהפרעות אכילה מנקודת המבט של המטופלות (de La Rie et al., 2006) נמצאו תוצאות דומות: קיים עיכוב ארוך בקבלת טיפול מרגע שהתחילה הפרעת האכילה, כשהעיכוב נגרם הן על ידי המערכת והן על ידי המטופלות. טיפול במרכזים מומחים להפרעות אכילה, וקבוצות לעזרה עצמית נתפסו כעוזרים ביותר. והמרכיבים החשובים בטיפול שצוינו על ידי המטופלות היו: כישורי ההתקשרות של המטפלים, איכות הברית הטיפולית בין המטופלת למטפלים, קשר עם קבוצת השווים, ומיקוד הטיפול לא רק בסימפטומים של הפרעת האכילה, אלא גם בבעיות הנלוות.
אי שביעות רצון של המטופלות, כפי שעולה ממחקרים שונים, מתמקדת במיקוד יתר על הסימפטומים של הפרעת האכילה, ובאספקטים של טיפול התנהגותי: לדוגמא טענות כי החוקים הנם נוקשים, וה"פרס" גורם לתחרות עם מטופלות אחרות, וכי קיימת התמקדות רבה מידי בפתולוגיה של הפרעות האכילה, ולא ניתנת מספיק תשומת לב לבעיות הפסיכולוגיות העמוקות.
מעט מאוד נכתב על טיפול בהתעללות מינית בתחום של הפרעות אכילה
(Kearney-Cooke & Striegel-Moore, 1994). בספרות המקצועית קיימת טענה כי למרות המחלוקת שקיימת בתחום של הפרעות אכילה לגבי תפקיד הפגיעה המינית בהתפתחות הפרעות האכילה, לא ניתן להתעלם מהעובדה כי פגיעות מיניות הינן ניסיון משותף לרבות מהנשים הסובלות מהפרעות אכילה ולכן המשימה היא לפתח דרכים לעודד גילוי וחשיפה (disclosure) של הפגיעה המינית, ולהתמחות בטיפול בתוצאותיה (Wooley, 1994).
טיפול בפגיעות מיניות בילדות
מודלים טיפוליים בטראומות של התעללות מינית בילדות החלו להתפתח מאמצע שנות השמונים של המאה העשרים, לאחר שבשנות השבעים והשמונים עלה הנושא למודעות חברתית ומקצועית בעקבות חשיפת הממדים המגפתיים של התופעה, ותיעוד הנזקים הנפשיים והחברתיים החמורים שהם תוצאה של ההתעללות המינית (קורטואה, 2004). מאמצע שנות השמונים ועד לשנות התשעים המוקדמות התפרסמו כמה מודלים שהיוו "דור ראשון" של מודלים לטיפול בגילוי עריות והתעללות מינית בילדות (לדוגמא:Courtois, 1988; Herman, 1992, Briere, 1989, 1992). מודלים אלה ביטאו נקודת מבט פוסט טראומטית, ושמו דגש על ההתעללות כמוקד חשוב, אם כי לא בלעדי, של הטיפול. מגמה זו עמדה כניגוד בולט להשקפה הטיפולית ששלטה באותה תקופה, שהתעלמה מהדיווחים על ההתעללות, או המעיטה בחשיבותם והתייחסה אליהם כחסרי חשיבות, או כמשאלה, או פנטזיה של הילד הקורבן (קורטואה, 2004).
מאז חלה התקדמות ניכרת שהומרצה על ידי: ניסיון קליני מצטבר בטיפול באוכלוסייה זו, סיווגים אבחוניים מתוחכמים יותר הכוללים זיהוי נרחב של הפרעות במבנה האישיות ותגובות דיסוציאטיביות המקושרות לטראומה כרונית בתקופת הילדות, ושילוב של המודלים המוקדמים עם גישות טיפוליות נוספות. כיום קיים מודל טיפול המתואר כ"דור שני" (קורטואה, 2004) של טיפול במבוגרים שעברו התעללות מינית בילדות או בהתבגרות. מודל עדכני זה שומר במידה רבה על המגמה הפוסט טראומטית המקורית שלו הממוקדת בהתעללות, אך גבולותיו הורחבו. המודל כולל התייחסות לאירועי חיים בנוסף לטראומות, ליחסי אובייקט ולמבנה האישיות. שלבי הטיפול זוכים להגדרה ברורה יותר, והוא לוקח בחשבון בעיות של זיכרון משוחזר, להבדיל מזיכרון רציף, וחשד להתעללות, להבדיל מידיעה ודאית (ראה לדוגמא: הרמן, 1994, קורטואה, 2004, Davies & Frawley, 1994; Putman, 1989). מודל זה מתייחס לצורך בעיבוד הטראומה, אך עושה זאת תוך הפניית תשומת לב לשאלות הנוגעות להתפתחות העצמי ולייצוב הזהות, ליחסי אובייקט, לסגנון התקשרות ולסכמות קוגניטיביות ורגשיות. הטיפול מכוון גם לייצוב מצבי רוח וסימפטומים ומיומנויות לניהול עצמי (קורטואה, 2004). תימות ושאלות הקשורות לטראומת ההתעללות המינית בילדות, לדינאמיקה ההרסנית שלה ולהשפעותיה, מטופלות לאורך התהליך כולו, במקביל לנושאים אחרים. עבודה ישירה על טראומות הילדות מתבצעת רק לאחר שהמטופלת הגיעה ליציבות מספקת ורכשה כישורים וכוחות אגו (קורטואה, 2004).
הגישה הטיפולית שמה דגש על יחסים של שיתוף פעולה המעצימים את המטופלת (קורטואה, 2004). מאחר וגרעין החוויה הטראומטית הוא הנישול מכוח והניתוק מן הזולת, מתבססת ההחלמה על העצמה (empowerment) ועל יצירת קשרים חדשים (הרמן, 1994). לדברי הרמן (1994) שום התערבות הנוטלת מן הנפגע כוח אינה יכולה לסייע בהחלמתו. עקרונות הטיפול הם השבת הכוח לנפגעים, הפחתת בידודם, צמצום חוסר הישע שלהם על ידי הגדלת טווח הבחירה הנתון בידיהם וסתירת הדינאמיקה של השתלטות בגישה אליהם. מטפלים רבים שהוכשרו על פי המודל הרפואי מתקשים לתפוס את העיקרון הזה וליישמו (הרמן, 1994).
פיתוח דרכי טיפול מותאמות לנשים שסובלות מהפרעות אכילה ועברו פגיעות מינות בילדות
מסקירת הספרות עולה כי התחום של הפרעות אכילה עדיין מפגר במאמץ לעשות אינטגרציה של הידע בתחום הטיפול בפגיעות מיניות בילדות, לתוך ההבנה והטיפול בהפרעות אכילה. זאת למרות שידוע כי שיעורי ההיסטוריה של פגיעות מיניות בילדות בקרב מטופלות שסובלות מהפרעות אכילה גבוהים ומגיעים עד ל 70%-80%. בקרב המומחים להפרעות אכילה עדיין קיימת מחלוקת הן ביחס לשיעורי הקשר שנמצאו במחקרים השונים, והן ביחס למשמעות הקשר, דהיינו האם וכיצד הפגיעה המינית בילדות גורמת להתפתחות הפרעת האכילה ? האם הפגיעה המינית היא גורם מרכזי באטיולוגיה של התפתחות הפרעת האכילה ? ומה משמעות הדבר לגבי הגישות הטיפוליות במטופלות עם הפרעות אכילה ?
מהתרשמות קלינית שלי, כמי שמתמחה בטיפול בנפגעות טראומות מיניות, עולה כי שיטות הטיפול המקובלות בהפרעות אכילה אינן מותאמות, ולעיתים אף יכולות להיות מנוגדות או מזיקות, לידע הקיים על טיפול בנפגעות פגיעות מיניות בילדות. מאחר ותחום הטיפול בהפרעות אכילה נמצא בתוך הממסד הפסיכיאטרי הרפואי הרי שהדיון המקצועי והקליני באטיולוגיה של הפרעות האכילה, וכתוצאה מכך בדרכי הטיפול המועילות נעשה מנקודת מבט קלינית-רפואית שבתוכה יש משקל רב למומחיות של אנשי המקצוע, ופחות לקולן האותנטי של המטופלות. ואכן מחקרי הערכה שנעשו בשנים האחרונות לגבי הערכת הטיפול מנקודת מבטן של המטופלות (לדוג' Woodside, 2005; de La Rie et al., 2006) מדווחים על חוסר שביעות רצון של המטופלות מהנטייה להתמקדות יתר בסימפטומים של הפרעות האכילה: המשקל, הרגלי אכילה, הקאות וכדומה. מראיון פיילוט שערכתי עם מטופלת שסבלה מהפרעת אכילה קשה והייתה מאושפזת עולה כי למרות שחלק גדול מהמטופלות שהיו מאושפזות איתה סבלו מהתעללות מינית בילדותן, נושא זה לא טופל, ולא היה חלק מהשיח הטיפולי בהפרעת האכילה. מהראיון עולה כי קיים עיסוק רב סביב אכילה ומשקל, שמסיח את הדעת מהטראומות. רוב אנשי המקצוע בתחום הפרעות אכילה אינם מומחים בטיפול בטראומות של פגיעות מיניות, וחלק מהפרוצדורות הטיפוליות המקובלות כחלק מהמודל הרפואי אינן מתאימות, ואף עלולות להיות מזיקות, למטופלות עם היסטוריה של התעללות מינית בילדות. (לדוגמא: פרוצדורות חודרניות שפוגעות בפרטיות של המטופלות שעלולות לגרום לרה-אקטיביזציה של טראומות ההתעללות שמאופיינות בחודרנות, בפלישה ואי כיבוד גבולות הגוף והנפש של המטופלת).
קיים צורך בהרחבת ההבנה הקלינית ביחס לקשר הנתפס בין התעללות מינית בילדות ובין הפרעות אכילה, מנקודת מבטן של הנשים הסובלות מהפרעות אכילה, והרחבת ההבנה לגבי הגישות הטיפוליות המתבקשות כתוצאה מהבנת מרכזיות הפגיעה המינית בילדות בדינאמיקה הנפשית של הפרעת האכילה. הבנות אלה יכולות לתרום לפיתוח דרכי מניעה וטיפול מותאמות.
קיימת חשיבות רבה לאינטגרציה בין תחום הידע של טיפול בטראומות מיניות, וביו תחום הידע של טיפול בהפרעות אכילה במטרה לאפשר טיפול יעיל יותר למטופלות שסובלות מהפרעות אכילה ועברו פגיעה מינית בילדות.
מקורות
אורבך, ס' (1997). לא עוד דיאטה, השמנה מהיבט נשי. תל אביב: מודן.
גור, ע' (2004). חווית העיסוק בזנות של נשים שעסקו בזנות רחוב בישראל. עבודת גמר לקראת תואר מ.א. באוניברסיטת תל אביב.
דנה, מ' ולורנס, א' (1999(. נשים אוכלות את עצמן. על אנורקסיה, בולימיה ואכילה כפייתית. תל אביב: מודן.
הרמן, ג'ל' (1994). טראומה והחלמה. תל אביב: עם עובד.
ויצטום, א', שטיין, ד' ולצר, י' (2005). אנורקסיה נברוזה כתסמונת תלוית תרבות בעידן הגלובליזציה. בתוך: לב-ויזל, ר', צוויקל, ג', וברק, נ' (עורכות). "שמרי נפשך": בריאות נפשית בקרב נשים בישראל. (עמ' 205-228). ירושלים: ברוקדייל.
זליגמן, צ' (2004). מבוא לגילוי עריות: אין אמת, אין חסד, ואין רחמים. בתוך: צ' זליגמן, וז' סולומון (עורכות). הסוד ושיברו: סוגיות בגילוי עריות. (עמ' 15-40). תל אביב: הקיבוץ המאוחד.
לצר, י', הוכדורף, צ', בכר, א' וקונטי, ל' (2003). הטיפול כ"מקום בטוח": טיפול משפחתי כבסיס התקשרות בטוח בהפרעות אכילה. שיחות (3), 245-237.
קורטואה, ק' א' (2004). ריפוי פצע גילוי העריות: מודל טיפול עדכני ששם דגש על בעיות זיכרון משוחזר. בתוך: : צ' זליגמן, וז' סולומון (עורכות). (עמ' 195-228). הסוד ושיברו: סוגיות בגילוי עריות. תל אביב: הקיבוץ המאוחד.
קרומר-נבו, מ' (1999). מה הסיפור שלך ? מטאפורות של מצוקה ושל עזרה. חברה ורווחה, י"ט, 3, 283-301.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author
American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. (2000). Practice guidelines for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Journal of Psychiatry, 157 (1), 1-39.
Anderson, K.P., LaPorte, D.J., Brandt, H., & Crawford, S. (1997). Sexual abuse and bulimia: Response to inpatient treatment and preliminary outcome. Journal of Psychiatric Research, 31, 621-633.
Andrews, B. (1997). Bodily shame in relation to abuse in childhood and bulimia: A preliminary investigation. British Journal of Clinical Psychology, 36 (1), 41-49.
Becher-Blease, K.A., Freyd, J.J. (2006). Research participants telling the truth about their lives. American Psychologist, 61(3), 218-226.
Briere, J. (1989). Therapy for adults molested as children. New York: Springer.
Briere, J. (1992). Child abuse trauma: Theory and treatment of the lasting effects. Newbury Park, CA: Sage.
Bruce, B.. & Agras. W. S. (1992). Binge eating in females: A population-based investigation. International Journal of Eating Disorders, 12, 365-373.
Carter, C. J., Beewell, C., Blackmore, E., & Woodside, D.B. (2006). The impact of childhood sexual abuse in anorexia nervosa. Child Abuse & Neglect, 30 (3), 257-269.
Chu, J.A. (1992). The therapeutic roller coaster: Dilemmas in the treatment of childhood abuse survivors. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4, 383-390.
Cole, P., and Putman, E. (1992). Effect of incest on self and social functioning: A developmental psychopathology perspective. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 174-184.
Corradi, C. (1991). Text context and individual meaning: Rethinking life stories un a hermeneutic frame. Discourse and Society, 2 (1), 105-118.
Courtois, C.A. (1988). Healing the incest wound: Adult survivors in therapy.New York: WW. Norton.
Courtois, C.A. (1997). Healing the incest wound: A treatment update with attention to recovered – memory issues. American Journal of Psychotherapy, 51, 464-496.
Davies, J., Frawley, M. (1994). Treating the adult survivor of childhood sexual abuse: A psychoanalytic perspective. New York: Basic Books.
De La Rie, S., Noordenbos, G., Donker, M., &van Furth, E. (2006). Evaluating the treatment of eating disorders from the patient's perspective. International Journal of Eating Disorders, 39(8), 667-676.
DeVault, M. L. (1990). Talking and listening from women's standpoint: Feminist strategies for interviewing and analysis. Social Problem, 37, 96-116.
Denzin, N. K., & Lincoln, Y. S. (Eds.). (1994). Handbook of qualitative research. Thousand Oaks, CA: Sage.
Fairburn, C.G. (2003). Eating disorders. Lancet, 361, 407-416.
Fallon, P., Katzman, M. A., & Wooley, S. C. (1994). Feminist perspectives on eating disorders. New York: Guileford Press.
Fallon, P., & Wonderlich, S.A. (1997). Sexual abuse and other forms of trauma. In D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.). Handbook of treatment for eating disorders (pp. 394-414). New York: Guilford Press.
Finkelhor, D. (1979). Sexually victimized children. New York: The Free Press.
Finkelhor, D. (1994). Childhood sexual abuse: an evidence based perspective. Developmental Clinical Psychology and Psychiatry,40.Sage Publications.
Finn, S., Hartman, M., Leon, G., & Lawson, L. (1986). Eating disorder and sexual abuse: Lack of confirmation for a clinical hypothesis.International Journal of Eating Disorders, 5, 1051-1060.
Favaro, A., Santonastaso, P. (2000). Self-injurios behavior in anorexia nervosa. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 537-543.
Garfinkel, P.E. (1995). Classification and diagnosis of eating disorders. In K. D. Browell & C.G. Fairburn (Eds.). Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook (pp. 125-134). New York: Guilford Press.
Gelinas, D. (1983). The persisting negative effects of incest. American Journal of Psychiatry, 46, 313-332.
Gilgan, J. F. (1989). Freedom of choice and research interviewing in child sexual abuse. In: B. G. Congtm, & B. Galaway (Eds). Social Work Processes, (pp. 358-369). Homewood, IL: Dorsey Press.
Goldfarb, L. A. (1987). Sexual abuse antecedent to anorexia nervosa, bulimia, and compulsive overeating: Three case reports. International Journal of Eating Disorder, 6, 675-680.
Goodman, G.S., Bottoms, B.L., Rudy, L., Davis, S.L., Schwartz-Kenney, B.M. (2001). Effects of past abuse experiences on children's eyewitness memory. Law and Human Behavior, 25, 269-298.
Gore, S.A., Vander Wall, J.S., Thelen, M. H. (2001). Treatment of eating disorders in children and adolescents. In: J.K. Thompson & L. Smolak (eds). Body Image, Eating Disorders, and Obesity in Youth. Washington, D.C: American Psychological Association.
Hall, R. C. W., Tice, L., Beresford, T. P., Wooley, B., & Hall, A. K. (1989). Sexual abuse in patient with anorexia nervosa and bulimia.Psychosomatics, 30, 73-79.
Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.
Herman, J.L. (1992).Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic stress, 5, 377-391.
Kearney-Cooke, A. (1988). Group treatment of sexual abuse among women with eating disorders. Women and Therapy, 7, 5-22.
Kearney-Cooke, A.,Striegel-Moore, R.H. (1996). Treatment of childhood sexual abuse in anorexia nervosa and bulimia nervosa: a feminist psychodynamic approach. In: In: M.F. Schwartz, & L. Cohn. (1996).Sexual abuse and eating disorder. (pp. 155-175). Bristol: Brunner/Mazel.
Lacey, J. H. (1990). Incest, incestuous fantasy and indecency: A clinical catchments area study of normal weight bulimic women. British Journal of Psychiatry, 157, 399-403.
Lieblich, A., Tuval-Mashiach, R., & Zilber, T. (1998). Narrative Research: Reading,Analysis and Interpretation. London: Thousand Oaks.
Lincoln, Y.S. & Guba, E.G. (1985). Naturalistic inquiry. Newbury Park, CA: Sage.
McFarlane, A. C., McFarlane, C., & Gilchrist, P. N. (1988). Post-traumatic bulimia and anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorder, 7, 705-708.
Miller, K.J. (1996). Prevalence and process of disclosure of childhood sexual abuse among eating disordered women. In M.F. Schwartz & L. Cohn (Eds.). Sexual abuse and eating disorders (pp. 36-51). Bristol, PA: Brunner/Mazel, Inc.
National Alliance for the Mentally Ill, 2003. in:http://mentalhealth.samhsa.gov/publications/allpubs/ken98-0047/default.asp
Nagata, T., Kiriike, T., Iketani, Y., Kawarada, Y., and Tanaka, H. (1999). History of childhood sexual or physical abuse in Japanese patients with eating disorders: Relationship with dissociation and impulsive behaviors. Psychological Medicine, 29, 935-942.
Newman, E., Kaloupek, D.G. (2004). The risks and benefits of participating in trauma-focused research studies. Journal of Traumatic Stress, 17(5), 383-394.
Newton, T., Robinson, P., Hartley, P. (1993). Treatment for eating disorders in the United Kingdom, Part 2: Experience of treatment: A survey of numbers of the eating disorders association. Eating Disorders Review, 1, 11-21.
NIMH (National Institute of Mental Health). (2001). Eating Disorders: Facts about Eating Disorders and the Search for Solutions.http://www.nimh.nih.gov/publicat/eatingdisorders.cfm.
NIMH (National Institute of Mental Health). (2008). What are eating disorders? http://www.nimh.nih.gov/health/topics/eating-disorders/index.shtml
Oppenheimer, R., Howells, K., Palmer, L., & Chaloner, D. (1985). Adverse sexual experience in childhood and clinical eating disorder: A preliminary description. Journal of Psychiatric Research, 19, 157-161.
Pelcovitz, D., van der Kolk, B.A., Roth, S., et al. (1997). Development of a critical set and a structured interview for disorders of extreme stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress, 10, 3-15.
Peled, E' & Leichtentritt, R' (2002). The ethics of qualitative social work research. Qualitative Social Work, 1 (2), 145-169.
Pope, H. G. & Hudson, K. L. (1992). Is childhood sexual abuse a risk factor for bulimia nervosa? American Journal of Psychiatry, 149, 455-463.
Putman, E. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford.
Ranson, K. M., & Robinson, K. E. (2006). Who is providing what Type of Psychotherapy to Eating Disorder Clients? A Survey. International Journal of Eating Disorders, 39 (1), 27-34.
Rogers, A. G., Casey, M. E., Ekert, J., Holland, J., Nakkula, V., and Sheinberg, N. An interpretive poetics of languages of the unsayable. The Narrative Study of Lives, 6, 77-106.
Root, M. P., & Fallon, P. (1988). The incidence of victimization experience in a bulimic sample. Journal of Interpersonal Violence, 3, 161-173.
Root, M. P. P. (1991). Persistent disordered eating as a gender-specific, post-traumatic stress response to sexual assault. Psychotherapy, 28, 96-102.
Rosenvinge, J.H., Klusmeier, A.K. (2000). Treatment for eating disorders from a patient satisfaction perspective: A Norwegian replication of a British study. European Eating Disorders Review, 8, 293-300.
Rotry, M., & Yager, J. (1994). Speculations on the role of childhood abuse in the development of eating disorders among women. In: Schwartz, M.F., & Cohn, L. (1996). Sexual abuse and eating disorder. (pp. 21-35), Bristol: Brunner/Mazel.
Russell, D. (1983). The incidence and prevalence of interfamilial and extra familial sexual abuse of female children. Child Abuse and Neglect,7, 133-146.
Russell, D. (1986). The Secret trauma: Incest in the lives of girls and women. New York: Basic Books.
Russell, G.F.M. (1995). Anorexia nervosa through time. In: G. Szmulkler, & C. Dare (eds.). Handbook of Eating Disorders. New York: John Wiley & Sons.
Sarbin, T.R. (1986). The narrative as a root metaphor for psychology. In: T.R. Sarbin (Ed.) Narrative psychology: The storied nature of human conduct. (pp. 3-21). New York: Prager.
Schechter, I. D., Schwartz, H. P., & Greenfield, D. G. (1987). Sexual abuse and anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorder, 6, 313-316.
Schwartz, M.F., & Cohn, L. (1996). Sexual abuse and eating disorder.Bristol: Brunner/Mazel.
Sloan, G., & Leichner, P. (1986). Is there a relationship between sexual abuse or incest and eating disorder? Canadian Journal of Psychiatry, 31, 656-660.
Smolak, L., & Murnen, S.K. (2002). A meta-analytic examination of the relationship between child sexual abuse and eating disorders. The International Journal of Eating Disorders, 31, 136-150.
Steele, R.S. (1986). Deconstructing histories: Toward systematic criticism of psychological narratives. In: T.R. Sarbin (Ed.) Narrative psychology: The storied nature of human conduct (pp. 256-275). New York: Prager.
Swain-Campbell, N.R, Surgenor, L.J., Snell, D.L. (2001). An analysis of consumer perspective following contact with an eating disorders service. Aust. N.Z. Journal Psychiatry, 35, 99-103.
Tice, L., Hall, R. C.W., Beresford, T. P., Quinones, J., & Hall, A. K. (1989). Sexual abuse in eating disorder. Psychiatric Medicine, 7, 257-267.
Torem, M. S. (1986). Dissociative states presenting as an eating disorder.American Journal of clinical Hypnosis, 29, 137-142.
Van der Kolk, B. A. (1989). The compulsion to repeat the trauma.Psychiatric Clinics of North America, 12, 389-411.
Vanderlinden, J., & Vandereycken, W. (1993). Dissociative experience and trauma in eating disorders. International Journal of Eating Disorder, 13, 187-194.
Vanderlinden, J., & Vandereycken, W. (1996). Is sexual abuse a risk factor for developing an eating disorder? In: M.F. Schwartz & L. Cohn (1996). Sexual abuse and eating disorder. (pp. 17-35). Bristol: Brunner/Mazel,.
Waller, G. (1991). Sexual abuse as a factor in eating disorders. British Journal of Psychiatry, 159, 664-671.
Woodside, B.D. (2005). Treatment of Anorexia Nervosa: More Questions than Answers. International Journal of Eating Disorders, 37, 541-542.
Wonderlich, S.A., Brewerton, T.D., Joice, Z., Dansky B. S., & Abbott, D.W. (1997). Relationship of childhood sexual abuse and eating disorders.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(8), 1107-1115.
Wooley, S., & Kerney-Cooke, A. (1986). Intensive treatment of bulimia and body-image disturbance. In: K. D. Brownell & J. P. Foreyt (Eds.).Handbook of eating disorders: physiology, psychology and treatment of obesity, anorexia and bulimia (pp. 476-502). New York: Basic Books.
Wooley, S.C. (1994). Sexual abuse and eating disorders: The concealed debate. In: P. Fallon., M. A. Katzman., & S. C. Wooley. (1994).Feminist Perspectives on Eating Disorders. (pp. 171-211). New York: Guileford Press.