נשים מכורות לסמים – מאפיינים ייחודיים ודרכי טיפול מותאמות
מאת: ד"ר ענת גור
בתוך: מהל, ח., גולן, מ,, וחובב, מ.. (עורכים) (2008). התמכרויות, אלימות ועבירות מין,טיפול לאור החוק. ירושלים: כרמל, עמ' 93- 117.
"אנחנו מייצרות את מערכת ההכחשה שלנו. אנחנו מקימות קיר בננו ובין מה שקרה. יש הרבה דרכים לבנות את הקיר הזה: סמים, אלכוהול. כל מה שמביא שכחה מיידית ישרת טוב את המטרה. לו רק אנשים היו יכולים לראות דרך הקיר הזה הם היו יכולים להבין שהרבה מהבחירות שלנו הנן הדרך היחידה שאנו מכירות כדי לשרוד" (רחל)
נשים מכורות לסמים שונות מגברים מכורים לסמים בדרכים שונות, והן מהוות דוגמא נוספת להבדלים בין גברים ונשים בתחומי החיים השונים. בשנים האחרונות קיימת עלייה חדה בשיעור הנשים המכורות והן מהוות כ- 40% מאוכלוסיית המכורים לסמים בארצות המערביות (Global Illicit Drug Trends, 2002). עד לפני מספר שנים ההערכות השונות טענו כי נשים מהוות כ- 25% מכלל אוכלוסיית המכורים לסמים לא חוקיים (US Department of Health and Human Services, 1995).
הנתונים מראים כי פער המגדר אינו קיים עוד בגיל ההתבגרות (גילאים 12 – 17) שהוא ברוב המקרים גיל תחילת ההתמכרות (SAMSHSA, 2000a). נתונים אלה מצביעים על עלייה חדה בשימוש של הרבה חומרים ממכרים בקרב נערות, וירידה חדה בגיל הממוצע של תחילת השימוש. קיימת עלייה במעורבות של נשים שעוסקות בזנות בהזרקת סמים, וההצטלבות של שימוש בסמים, זנות ומין לא בטוח הופכת להיות גורם לסיכון גבוה לHIV בקרב נשים (Global Illicit Drug Trends, 2002).
עד לשנים האחרונות התבסס רוב הידע המחקרי והקליני על מאפייני הגברים המכורים, זאת בדומה להרבה תחומי מחקר וידע קליני נוספים. כיום, לאור המודעות ההולכת וגוברת – הן בתחום טיפול בנשים בכלל, והן בתחום של טיפול בנשים מכורות – לכך שהידע הקיים אינו מתאים למאפיינים הייחודיים של הנשים, התרבו המחקרים והידע הקליני בנושא נשים מכורות. ההתייחסות כיום אל נשים מכורות היא כאל קבוצה ייחודית בעלת מאפיינים וצרכים שונים מאשר גברים מכורים. בעולם כולו הוקמו שירותי טיפול וגמילה רגישים למגדר, ותוכניות שנועדו לפגוש את הצרכים המיוחדים והמורכבים של נשים מכורות. שירותי טיפול בנשים מכורות חייבים להכיר את הידע העדכני לגבי נשים מכורות על מנת להציע להן שרותי טיפול וגמילה המותאמים לצורכיהן הייחודיים.
נשים מכורות לסמים מהוות כיום בעיה חברתית ייחודית עקב הניצול של נשים מכורות בזנות, והיותן אמהות לילדים, רובן אמהות חד הוריות, לילדים הנמצאים בסיכון גבוה.
הבדלים בין נשים מכורות וגברים מכורים
הפרופיל של נשים שמגיעות לטיפול שונה מזה של הגברים במונחים של הבדלים דמוגראפיים, ההיסטוריה של ההתמכרות וסוג וחומרת הבעיות שקשורות להתמכרות (Global Illicit Drug Trends 2002).
מחקרים רבים (לדוג': Westermeyer & Boedicket, 2000; Acharyya & Zhang, 2003; Artken et. Al., 2001)מראים שבהשוואה לגברים, נשים שפונות לטיפול בהתמכרויות הן:
צעירות יותר, פחות משכילות ועם פחות כסף, פחות משולבות בעולם התעסוקה ויותר עקרות בית, פחות מעורבות בעבריינות, פחות חיות לבד ויותר נשואות או חיות עם בן זוג, יותר נשים מכורות מגברים מכורים חיות עם בן זוג מכור, תחילת השימוש בסמים הייתה דרך בן זוג משתמש, והן, יותר מגברים, אמהות לילדים שחיים עמן, ומעורבות בזנות ובהברחת סמים כדי לשרוד.
הידע הקליני מלמד כי רוב הנשים המכורות לסמים עברו טראומות של התעללות מינית, פיסית ונפשית בילדותן ובבגרותן, וטראומות אלה מהוות את הגורם המרכזי להתמכרות.
מאפייני השימוש בסמים:
מחקרים על שימוש בסמים בקרב נשים מראים את האופי המגדרי של השימוש בסמים. גברים משתמשים בסמים לצורך ריגושים והנאה, או כתגובה ללחץ חברתי. נשים נוטות יותר לשתות אלכוהול או להשתמש בסמים לצורך של ריפוי עצמי ( "self-medication”) כנגד התסמינים הפוסט טראומטיים של הטראומות שעברו.
נשים צורכות יותר סמים חוקיים כמו אלכוהול, תרופות הרגעה, סמים פסיכו- אקטיביים וסמים ממריצים. מחקרים מראים גם כי נשים מעורבות בהתמכרות ליותר מסוג אחד של סמים משני מצב רוח מאשר גברים ((Nelson-Zlupko et.al., 1995; Goldberg, 1995. נשים נמצאות בסיכון גבוה להתמכרות מהירה יותר מגברים. קיימת עלייה בהתמכרות של נשים לסמים חוקיים, אולם גם הרופאים שרושמים את המרשמים לתרופות לא מאבחנים את ההתמכרות כאשר הם מטפלים בנשים. בארה"ב נוקטים באמצעי מניעה כנגד ההתמכרות המדאיגה לסמים חוקיים באמצעות חינוך של הנשים, קרוביהן, הרופאים המטפלים, ופיתוח שירותי תמיכה ויעוץ לנשים בגילאים אלה ( SAMSHSA, 2005).
טראומה והפרעות נפשיות נילוות
מחקרים (לדוג': Marsden et. Al., 2000 ) מראים כי בהשוואה לגברים נשים מכורות סובלות יותר מסימפטומים פסיכיאטריים או מהפרעות פסיכיאטריות שאובחנו. ההפרעות הנפוצות ביותר בקרב נשים הן חרדה, דיכאון, הפרעת אישיות גבולית והפרעות אכילה. בנוסף לנשים יש יותר מחשבות אובדניות וניסיונות אובדניים. בשונה מנשים מכורות גברים מכורים מאובחנים יותר כהפרעות אישיות אנטי סוציאלית ( Marsden et. Al., 2000 ).
התעללות מינית, פיסית ונפשית כלפי נשים שמתבצעת על ידי בן זוג או חברי משפחה אחרים הוכרה כיום כבעיה כלל עולמית (Robinson, 2003). מחקרים מתעדים כיום כי לנשים מכורות, יותר מגברים מכורים, יש היסטוריה של טראומות של התעללות מינית ופיסית (גור, 2004, Goldberg. 1995, Westermeyer et, al., 2001). היסטוריה טראומטית של אלימות יכולה להגביר את הסיכון להתמכרויות, להפרעות פוסט טראומטיות, להפרעות נפשיות אחרות ולקורבנות חוזרת. מחקר רחב היקף שנעשה בארה"ב בקרב נשים מכורות לסמים שהגיעו לטיפול מצא כי ל 90% יש היסטוריה של אלימות מינית (USA, Department of Health and Human Services, 2001).
ניסיון קליני מלמד כי שיעורי הדיווח שנמצאו במחקרים עדיין נמוכים מהשיעור האמיתי של הטראומות המיניות עקב הבושה וההסתרה שמאפיינים את הדינאמיקה הנלווית להתעללויות מיניות בילדות שמונעת מהנשים לדווח על ההתעללות המינית במחקרים. סיבה נוספת היא שאחת מתוצאות הלוואי הנפוצות של טראומות מיניות בילדות היא הפרעות ניתוק (דיסוציאציה) שמתאפיינות לעיתים באמנזיה מלאה או חלקית של ההתעללות (זומר, 2004). בנוסף הילדות שעברו התעללות מינית, לעתים, כלל אינן מבינות שמה שקרה מוגדר כהתעללות מינית או אונס, ורק במהלך פסיכותרפיה הן מבינות שעברו התעללות (גור ובן משה, 2006).
לדוגמא יפית שהשתתפה בקבוצה להחלמה מזנות מספרת:
"עד לפני הקבוצה הזו לא ידעתי שעברתי ניצול מיני. לא ידעתי… רק כאן נפל לי האסימון"
גם רחל זיהתה שעברה ניצול מיני רק במהלך הקבוצה:
"נתתי אמון ונוצלתי מינית על ידי האבא האומן. אני לא חשבתי שמישהו שנגע בי בלילה זה אונס. תמיד חשבתי שמשהו אצלי לא בסדר"
הקשר שבין גילוי עריות, התמכרות לסמים וזנות
מחקרים וניסיון קליני בעבודה טיפולית עם נשים מכורות מראים את הקשר ההדוק שבין התמכרות לסמים ובין התעללות מינית בילדות. בקרב ילדות שעוברות התעללות מינית בילדותן קיימת פרה- דיספוזיציה חזקה להתמכרויות משום שהחומרים הממכרים משמשים כהקלה של הסבל שנגרם מההתעללות. השימוש בסמים מתחיל לעיתים עוד בילדות, במהלך ההתעללות, כמנגנון הישרדות והתמודדות עם הטראומה:
"התחלתי לשתות כשהייתי בת 9, אולם זה הפך לבעיה בגיל 14. עברתי התעללות מינית כילדה על ידי החבר של אימי. פחדתי ללכת לישון. התחלתי לקחת וליום וכדורי הרגעה כדי להירדם" (רחל).
בגיל ההתבגרות ילדות אלה שיש להן פרהדיספוזיציה להתמכרויות נמצאות בסיכון גבוה להיות מנוצלות בזנות. השאלה מה קודם למה השימוש בסמים או העיסוק בזנות נשארת ללא מענה. לעיתם העיסוק בזנות קדם להתמכרות לסמים, ולעיתים ההתמכרות קדמה לעיסוק בזנות. בשני המקרים הדינאמיקה של ההתמכרות וההתדרדרות לזנות דומה. פעמים רבות הילדה שעוברת התעללות מינית בילדות מתחילה להשתמש בסמים כבר בתוך הבית בילדות כאמצעי להקהות את הסבל של ההתעללות, אולם כאשר היא מנסה להימלט מההתעללות באמצעות בריחות מהבית היא נלכדת ברחוב על ידי הסרסורים שמעוניינים לנצל אותה בזנות, ולצורך כך הם גורמים לה להעמקת ההתמכרות לסמים קשים (גור, 2004)
הקשר שבין התעללות מינית בילדות, להתמכרויות בקרב נשים הינו קשר מורכב. נשים ונערות עם היסטוריה של התעללות מינית בילדות נמצאות בסיכון גבוה להתמכרויות משום שהטראומה של ההתעללות בילדות היא בלתי נסבלת ולכן קיים צורך במציאת דרכי התמודדות שיאפשרו לשכך את הכאב ואת התסמינים הפוסט טראומטיים האופייניים. התמכרות היא דרך מקובלת להתמודדות עם הכאב הקשור להתעללות המינית, והיא מהווה אמצעי לריפוי עצמי ( self medication) של טראומת ההתעללות. השימוש בסמים נועד להדחקת זיכרונות לא רצוניים לאחר הפגיעה (Bass & Davis, 1988). הטראומה המינית הנה בלתי נסבלת, ולכן היא מכריחה את הילדה לפתח מערכת הגנות של הסתגלות גרועה כדי לשרוד. הגנות אלה נועדו להכחיש את תחושת חוסר האונים של הילדה להפסיק את ההתעללות, ולהכחיש את הפחד, הזעם והייאוש שקשורים בחוסר האונים. התמכרויות, שומרות את האני הפגוע, תוצר הטראומה הממושכת, על ידי הסוואת הטראומה, ושימור השקרים וההכחשות שסבבו סביב ההתעללות. אולם הסמים משמשים הקלה זמנית בלבד, ובמשך הזמן, באמצעות ההשפעות הפתולוגיות של ההתמכרות עצמה, היא הופכת לבעיה רצינית בפני עצמה.
הדינאמיקה של ההתמכרות משחזרת הרבה אלמנטים של טראומת ההתעללות המודחקת כמו הכחשה, סודיות, רדידות רגשית, בושה, חוסר אונים, תלות וכאב. ההתמכרות הופכת להסוואה של גילוי העריות, וכך משמרת את הפרט ואת האחרים במצב של הכחשה.
על בסיס הפגיעות להתמכרויות נבנה גם הניצול של נשים ונערות בזנות. ילדות שעוברות התעללות מינית מתאפיינות בבריחות מהבית משום שהבריחה מהווה את האמצעי המיידי היחיד שיש בידן להפסיק את ההתעללות (גור, 2004). ברחוב הן הופכות להיות מטרה קלה של סוחרי נשים וסרסורים המאלצים אותן לעסוק בזנות כשאחד האמצעים המרכזיים באילוצן לעסוק בזנות הוא ניצול הפגיעות שלהן להתמכרויות. הנערה חסרת הבית הופכת להיות קורבן קל עבור הסרסורים שמספקים לה "חום", "אהבה" וקורת גג להם היא זקוקה נואשות, והם גורמים לה להתמכר לסמים שהם מספקים בהתחלה בחופשיות. ולאחר שהיא כבר מכורה הם שולחים אותה לעסוק בזנות על מנת להשיג את הכסף עבור הסמים.
לדוגמא: גילה תארה את תחילת ההתמכרות, בגיל 13, כאשר הסרסור סייע לה לברוח מפנימייה של נערות במצוקה בה שהתה, והיא עברה להתגורר בביתו:
"ואז הוא תפקד בסמים, ולאט לאט לקחתי פה פס ושם פס. והוא הכיר לי את החשיש. שמה בעצם התחלתי להשתמש, ומהר מאוד מצאתי את עצמי עוסקת בזנות… אני לא זוכרת את היום הראשון, אבל אני זוכרת שבהדרגה הוא רמז לי שאפשר להביא כסף". (גילה).
דוגמא נוספת היא של מירי שמספרת על בעלה, עמו חיתנו אותה לאחר שאנס אותה בגיל ההתבגרות, שגרם לה במכוון להתמכר למתדון מבלי שהיא ידעה שהיא לוקחת סמים ואילץ אותה לעסוק בזנות:
"לפני כן הוא היה נותן לי אדולן, ולא ידעתי בכלל שזה אדולן. אז יצא שכבר התמכרתי. ובאותו יום בבוקר אמרתי לו: "ואוו אתה יודע שכל הגוף כואב לי, אני לא יכולה להרים את הראש. מה זה שתייה?" ואני חשבתי שזה שתייה, והוא אמר לי שזה שתייה, לגונה. ואז אדולן ולגונה זה אותו צבע. הוא עשה איזה תקופה שאני אתמכר. אז אמרתי: "ואוו אתה יודע שכל הגוף כואב לי ?" הוא אמר" "תשמעי את רוצה להרגיש טוב ? זה לא עובד ככה. את צריכה להביא את הכסף הזה… יצאנו, נסענו לתל אביב לחבר הזה שלו, הגענו לשם, ישבנו, פתאום הוא אמר לי "טוב תכנסי לחדר". נכנסתי לחדר, אני מסתכלת… פתאום נכנס בן אדם. הסתכלתי עליו ואמרתי לו כאילו מה, מה קורה ? והוא אמר לי "מה זה מה קורה, אני שילמתי כסף. יצאתי וברחתי" (מירי).
גם פזית שהתמכרה לסמים בגיל 18 תיארה את הניסיונות לאלצה לעסוק בזנות:
"הייתי כבר משתמשת בערך שנה, ואז בגיל 19 הכירו לי סוחר סמים מפתח תקווה. בהתחלה היינו כאילו זוג כזה, ו…אחרי תקופה מסוימת פתאום הוא אמר לי שאני חייבת לו את כל הכסף על החומר שהשתמשתי איתו, ושאני חייבת להחזיר לו, ו…הוא גם היה בן אדם אלים והוא גם אמר שהדרך שאני יכולה להחזיר לו זה שאני אלך לעבוד בזנות… ו…יש אזור תעשייה בפתח תקווה במקום שנקרא קריית אריה, ויש שמה זונות. אז הוא לקח אותי לשמה, ו.. הוא החנה באיזשהו מקום, ואני הייתי צריכה למצוא אתהקליינט, ו…אה… האמת שאני, אני לא כל כך זוכרת בדיוק מה קרה שם. אני זוכרת שעליתי לאיזשהו קליינט ולא יכולתי לעשות את זה, וירדתי מהאוטו וניסיתי לברוח. והבחור תפס אותי, ו… הוא הרביץ לי, הוא כיבה עלי סיגריות ו…הייתה לי טראומה מאוד קשה ממנו. (פזית).
הזנות והסמים מהווים מעגל סגור שקשה לפרוץ אותו: הסמים משמשים אמצעי להקלת הטראומה של העיסוק בזנות, והזנות משמשת אמצעי לכסף מהיר על מנת לממן את הסמים (גור, 2004).
טראומת הזנות
הידע על ההיבטים הקליניים של העיסוק בזנות נמצא עדיין בחיתוליו, והטראומה הנפשית של העיסוק בזנות עדיין מוסווית למרות השכיחות הגבוהה של הזנות, וחומרת הנזקים הנפשיים שנגרמים לנשים המנוצלות בזנות. הזוועה הנפשית של הזנות עדיין לא הובנה במלואה בתחום הפסיכולוגיה, אפילו לא בשטח של חקר הטראומה הנפשית (Herman, 2003). העדר ההכרה החברתית בטראומת הזנות, יחד עם הסטיגמה והבושה החמורים הנלווים לעיסוק בזנות, גורמים לכך שנשים ונערות שעוסקות בזנות מסתירות, ברוב המקרים, את מעורבותן בזנות.
חלק גדול מהנשים המכורות מממנות את צריכת הסמים באמצעות עיסוק בזנות (גור, 2004) אולם במקרים רבים הן אינן חושפות את ההיסטוריה או ההווה של העיסוק בזנות, והמטפלים בתחום ההתמכרויות אינם חשים שיש להם את הידע וההכשרה הנדרשים להבנה וטיפול בטראומה הקיצונית של הזנות.
הסינדרומים הטראומטיים המורכבים מהם סובלים העוסקים בזנות הנם בין הסינדרומים הקשים ביותר להבנה, והמאתגרים ביותר לטיפול, והם מגדירים את הקצה הרחוק של רצף ההפרעות הטראומטיות, ואת חזית הידע הקיים (Herman, 2003). הספרות המקצועית כיום מתעדת את ההפרעות הנוירו-ביולוגיות החמורות, הפרעות האישיות הקשות, מצבי האגו המורכבים והמבלבלים, ואת הצורות החמורות של דיסרגולציות (dysregulation) גופניות ורגשיות מהן סובלות הקורבנות ( El-Bassel et al., 1997; Herman, 2003, Farley, 2003).
השילוב בין זנות והתמכרות הופכים להיות מעגל סגור שקשה מאוד לפרוץ אותו. על מנת לעסוק בזנות יש צורך לקחת הרבה סמים במטרה להקהות את הכאב וההשפלה שכרוכים בזנות, על מנת לממן את צריכת הסמים ההולכת ומחמירה יש צורך להגדיל את הכסף שמרווחים מהזנות. עפרה מתארת את תהליך ההתדרדרות המחמיר לזנות ולסמים:
"שמה לא הרגשתי שיש לי בעיה. הרגשתי שיש לי שליטה. שמה גם בסמים וגם בזנות אני יכולה להפסיק מתי שאני רוצה והכי חשוב אני יכולה לעשות את זה עם מי שאני רוצה כאילו אני אבחר. וזה לא היה פשוט כי כשהתחלתי להשתמש בסמים הייתי צריכה כל הזמן כסף, כאילו פעם זה היה מספיק יכולתי להסתדר עם מה שהרווחתי, כאילו שם קליינט פה קליינט. אבל אז כבר נהייתי מכורה, והשתמשתי בסמים באופן עקבי…בהתחלה לא עבדתי בכביש אבל עבדתי במכון ליווי והרווחתי המון כסף, ובמכון ליווי יש לך שם קצת שליטה את עדיין יכולה לבחור… הייתי בחורה צעירה בת 24 ויכולתי לבחור את מי אני רוצה ואת מי אני לא רוצה. ואז עוד לא הייתי נרקומנית ממש מחוקה. אבל לאט לאט זה הסמים התחילו לנגוס בי והתחלתי הצטרכתי המון המון כסף ולא עבדתי רק בשבילי עבדתי גם בשבילו והצטרכתי המון המון כסף, ולא יכולתי לשבת שמה כבר, כאילו כל שעתיים שלוש הייתי בקריז אני חייבת ללכת לעשן סמים. ואחר כך כבר הייתי מכורה לסמים חזק שגם לא היה לי סבלנות. כאילו לא היה לי סבלנות רציתי סמים, כבר לא רציתי שמישהו יגיד לי שאני על הכיפאק ושאני בסדר וכמה הוא נהנה להיות איתי לא היה לי סבלנות לשמוע את זה בכלל. כאילו אני רוצה כסף אני רוצה מזומן אני רוצה ללכת להרגיש טוב, כאילו והתחלתי לעבוד והתחלתי לעבוד עם כולם עם כל מה שיש והיו לי שמה קטעים של השפלות ושל אה אנשים ששואלים אותך כל מיני שאלות שכאלה משפילות כאילו בא לי להגיד לו כוסאמק לא רוצה את הכסף שלך אבל אני צריכה את הכסף הזה בשביל סמים, ואני עוד פעם אומרת מה אני אשאר בקריז? מה אני עוד פעם אלך הביתה? מה כאילו אני לא מרגישה טוב. הסמים ניהלו אותי כבר בשלט רחוק, ממש אמרו לי איך להתנהג ואיך לדבר ואיך להתלבש ואיך להתאפר והכול ממש ניהלו את החים הסמים בצורה לא נורמאלית. וכאילו גם הרגשתי נורא שלא יכולתי לעשות סלקציה כאילו להגיד לא הייתה לי שם שליטה יותר אני לא יכולה להגיד עם זה אני עולה ועם זה אני לא עולה כי היום אני לא מרגישה טוב ואני צריכה סמים ואין לי סבלנות ללכת ולחכות לקליינט שיבוא ואין לי סבלנות ללכת לבית מלון לשעתיים שאני יכולה לעשות בשעתיים כפול ממה שהוא נותן לי סתם בשביל להרגיש טוב …אי אפשר להשתמש בסמים ולהפסיק לעבוד אז אני הייתי יושבת כל החיים בבית סוהר לגנוב ולסחור בסמים. כאילו ניסיתי פעם סחרתי בסמים כאילו ניסתי לא לעבוד שם כי כשלא הייתה לי שם שליטה לא אהבתי את העבודה הזאת לא אהבתי להיות שם כשעשיתי את רק בשביל הסמים הכול רק בשביל הסמים" (עפרה).
השפעה פיזיולוגית של שימוש בסמים
ההשפעה הגופנית של שימוש בסמים הרסנית יותר על נשים מאשר על גברים, במינונים נמוכים יותר, ובמשך זמן קצר יותר. כמות רקמות השומן הגבוהה יותר ואחוזי המים הנמוכים יותר בגוף האישה משפיעים על ספיגה איטית יותר של הסמים, שגורמת לריכוזים גבוהים יותר של החומרים המסוכנים בדם. התוצאה הנה סיכון גבוה יותר של נזק פיזיולוגי, ומינון יתר של סמים בקרב נשים. נשים מכורות מועדות לחלות יותר מהר מגברים וסובלות מרמות גבוהות יותר של כבד שומני, יתר לחץ דם, אנמיה, והפרעות במערכת העיכול. נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר מגברים לפתח נזק לכבד, נזק למוח ומחלות לב (NIDA, 2000 ).
תשומת לב מיוחדת ניתנה בשנים האחרונות להתמכרות של נשים לקראק – קוקאין (Young et al., 2000). נשים שעוסקות בזנות ומשתמשות בקראק – קוקאין מכורות באופן חמור יותר מאשר נשים שמכורות לסמים אחרים. קראק – קוקאין נמצא כחומר ממכר ביותר משום שהוא בעל השפעה חזקה, אולם משך ההשפעה קצר. הדבר יוצר תלות חריפה והזדקקות לסם ברגע שההשפעה עוברת. כיוון זה של התמכרות מסוכן במיוחד לנשים בזנות, משום שמשתמשות בקראק מוציאות את כל כספן על הסם, והן מוכנות לעשות הכול תמורת הסם. הדבר גורם לצורה נואשת של זנות בקרב מכורות לקראק- קוקאין משום שיש מספר הולך וגדל של נשים שמוכנות לחילופי מין תמורת סמים, או מעט כסף, רק כדי לקנות כמות קטנה של קראק (Inciardi, 1993). כפי שהעידה לאחרונה אישה שעוסקת בזנות בעקבות הרצח הסדרתי של נשים שעוסקות בזנות בלונדון:
"הקראק שינה לחלוטין את שיטת העבודה ברחובות. כשמדובר בקראק הכמיהה היא חסרת גבולות. התוצאה היא שהבנות זקוקות ללקוחות רבים כדי לשלם עבור הסם" (יסמין ג'קסון, עוסקת בזנות בלונדון, עיתון הארץ 17.12.06)
נשים מתמכרות מהר יותר מגברים לסמים מסוימים כמו קראק קוקאין, אפילו עקב שימוש מזדמן וניסיוני. לכן כאשר אישה נכנסת לטיפול, היא יכולה לסבול מהתמכרות כבדה, ויש צורך לזהות את צרכיה הספציפיים ולתת להם מענים. צרכים אלה כוללים הרבה פעמים זיהוי של בעיות בריאות חמורות נוספות כמו לדוגמא מחלות מין, ובעיות נפשיות קשות.
סיכונים בריאותיים נוספים שקשורים עם התמכרויות אצל נשים הם: תזונה לקויה ותת משקל, לידה מוקדמת או הפלה, בעיות רפואיות חמורות כמו לחץ דם, מחלות זיהומיות, מחלות מין ואיידס. נשים סובלות מבעיות פריון וסיבוכים גניקולוגיים כתוצאה מההתמכרות לסמים. הן בסיכון גבוה לחוסר פריון, זיהומים וגינליים, הפלות חוזרות ולידה מוקדמת (Nelson-Zulpko et al., 1995).
מאפיינים פסיכו-סוציאליים
רוב הנשים המכורות באות ממשפחות שבהן שימוש בסמים היה אסטרטגיית התמודדות של אחד או יותר מחברי המשפחה. נשים מכורות נמצאות, הרבה יותר מגברים מכורים, בקשר עם בן זוג או בעל מכור. מחקרים מראים כי ההתמכרות של נשים גורמת להרס המשפחה, הרבה יותר מאשר התמכרות של גבר. נשים נושאות באחריות הראשית לטיפול בילדים, ולטיפול באחרים במשפחה, ולכן יש להן פחות סיכוי, מאשר לגבר מכור, לקבל תמיכה משפחתית או אחרת במהלך הטיפול. יותר מכך, נשים מכורות נתקלות הרבה פעמים בהתנגדות של קרובים שתופסים את יציאתן לטיפול כאיום על יכולתן לטפל באחרים, או על תפקידן כמשרתות צרכים של אחרים החל מאמהות או טיפול בקרובי משפחה וכלה בעיסוק בזנות שמכניס כסף לאחרים (Nelson-Zlupko et.al., 1995; Goldberg, 1995) .
גברים מכורים מראים יותר הפרעות אישיות אנטי חברתית ומעורבים בפעילות עבריינית. נשים מכורות שכן מעורבות בעבריינות מתאפיינות בעבירות רכוש לא אלימות כמו גניבה מחנויות, או מכירת סמים. נשים מכורות ממנות את צריכת הסמים מזנות או מגניבות קטנות, בזמן שגברים מכורים מדווחים על שוד, סחר בסמים, רמאויות, פריצות וסרסור לזנות Global Illicit Drug Trends 2002)).
נשים מכורות מתנסות בדרגות גבוהות של אשמה ובושה דיכאון וחרדה ביחס להתמכרות. כמו נשים בכלל הן מדווחות על רגשות שליליים ביחס לגופן, והן בסיכון גבוה לפתח הפרעות אכילה (Goldberg, 1995).
לנשים מכורות יש צפיות נמוכות יותר מאשר לגברים מכורים ביחס לחייהן. והן עסוקות יותר בהישרדות ומניעת חוסר נוחות מאשר בהתקדמות בחיים. כקבוצה יש להן פחות השכלה, פחות כישורי השתכרות, פחות ניסיון בעבודה ופחות משאבים כלכליים מאשר לגברים מכורים. הן יותר תלויות בחברי משפחה או בסעד לצורך קיומן, ועם זאת הן בדרך כלל המפרנסות הראשיות במשפחות חד הוריות (Nelson-Zulpko et. Al., 1995).
סטיגמה
בחברה הפטריארכאלית קיימת סטיגמה קשה יותר על נשים מכורות לסמים מאשר על גברים מכורים. טאבו על התמכרות של נשים לסמים או אלכוהול נמצא לאורך כל ההיסטוריה ונראה שהוא מעוגן בשני מישורים שקשורים למגדר: מוסריות מינית של האישה, ומחויבות להזנה וטיפול. בזמן ששימוש בסמים או אלכוהול בקרב גברים הנו נסבל במסגרת צפיות תפקידי המין, נשים נתפסות כלא מוסריות, אגרסיביות מבחינה מינית ומופקרות עקב אותה ההתנהגות (Ramlow, et. Al., 2000).
גברים מכורים יכולים, בקלות רבה יותר, לזהות את בעיותיהם כקשורות להתמכרות ולחפש טיפול מתאים, בזמן שעקב הסטיגמה, לנשים יש יותר מכשולים פנימיים לקבלת עזרה. הפחד של האישה מכך שתיתפס כלא מוסרית גורם להרבה נשים להסתיר ולהכחיש את ההתמכרות. נשים מכורות מחפשות עזרה סביב בעיות שיש כלפיהן פחות סטיגמה כמו בעיות גופניות ורגשיות. הנסיון של נשים ליצור מסגרת פחות סטיגמטית צריכה להיות מאובחנת ומטופלת באמפטיה על ידי אנשי מקצוע על מנת לעודד נשים להגיע לטיפול המתאים לבעיית ההתמכרות.
טיפול בנשים מכורות
באופן מסורתי נשים משתתפות פחות מגברים בתוכניות הגמילה. שעורי הכניסה לטיפול והשלמת טיפול בהצלחה נמוכים משמעותית בקרב נשים מכורות לעומת גברים מכורים, ושעורי הנשירה שלהן מטיפול גבוהים.
הרבה מהמאפיינים של נשים מכורות – הדומים בחלקם למאפיינים של נשים בחברה – מהווים מכשול לכניסה לטיפול או לסיום טיפול. לדוגמא: קשיים כלכליים, בידוד חברתי, סיבוכים פיזיולוגיים רבים יותר, מורכבות של מצבים נפשיים, היסטוריה של התעללות מינית ופיסית, תלות בגברים ותפיסת תפקיד האישה המסורתי כיושבת בבית ומגדלת ילדים. נשים מכורות ציינו במחקרים את הטיפול בילדים כמכשול המשמעותי ביותר לכניסה ולסיום טיפול. להרבה נשים, במיוחד ממעמדות סוציו אקונומיים נמוכים אין גישה לסידורי טיפול בילדים עקב העלויות הגבוהות (מטפלת, מעון יום). מעט מאוד תוכניות טיפול בנפגעי סמים מציעות טיפול צמוד בילדים, או מספקות עזרה בסידור הילדים. רוב התוכניות שכוללות מגורים לא מאפשרות להורים להביא עימם את הילדים.
מחקר שנערך על תוכניות טיפול הכוללות מגורים מצא כי הסיבה השכיחה ביותר שצוינה על ידי הנשים לנשירה מהטיפול הייתה קשורה לטיפול בילדים (Marsh et. Al., 2000). גם כאשר ניתן היה למצוא סידור חלופי האישה נתקלה בהתנגדות וחוסר תמיכה מקרובי משפחה ולחץ מהילדים עצמם.
סיבה נוספת לקשיים של נשים בכניסה לטיפול ובנשירה גבוהה הנה חוסר הידע של אנשי המקצוע לגבי הייחודיות של נשים מכורות ותפיסתן כקשות ולא נענות לטיפול (Ramlow et. Al., 2000). סקסיזם וסטריאוטיפים מיניים נמצאו במחקרים כנפוצים בתוכניות הטיפול בסמים. כמו כן יותר נשים מגברים מתנסות בהטרדות מיניות בזמן הטיפול הן על ידי חברי הצוות המטפל, והן על ידי מטופלים אחרים.
אחוזי הכישלון של נשים בתוכניות הטיפול המעורבות אינם מפתיעים לאור העובדה כי מרכזים אלה נועדו לטיפול בגברים, וגישתם – כפי שדווחה במחקרים – הינה תוצאה של הידע שקיים לגבי גברים מכורים. כתוצאה מכך מרכזי גמילה מסורתיים משתמשים לעיתים קרובות בגישות של קונפרונטציה שנועדה לשבור את ההכחשה המאפיינת הפרעות אישיות. הגישה ענישתית ולא חוקרת את הפקטורים הסביבתיים שתרמו להתמכרות לסמים. מחקרים מראים כי הגברים המכורים מבטאים יותר הכחשה של בעיית הסמים שלהם, לעומת נשים המבטאות יותר אשמה ובושה ביחס לשימוש בסמים. גישות קונפרונטיאליות שמשמשות לפיתוח אשמה נמצאו לא יעילות, ואף מזיקות, בעבודה עם נשים מכורות (Goldberg, 1995; Nelson-Zulpko et. Al., 1995; Ramlow et. Al., 2000)..
נוכחות הנשים במרכזי הגמילה המסורתיים נמוכה הן בצוות והן בין המטופלים. בדרך כלל יש דיספרופורציה מספרית של גברים בעמדות ניהול בצוות, דבר שמותיר מעט מודלים של סמכות לנשים בטיפול. נשים בטיפול מדווחות כי חוסר האיזון במגדר מורגש בעיקר בטיפול הקבוצתי, שם קיים מיעוט של נשים בקבוצה. כתוצאה מכך הנשים נושרות בדרך כלל מהדיון או שנכשלות ביכולת לדון בנושאים החשובים לנשים כמו ההתעללות המינית והאלימות שאפיינה את חייהן, העיסוק בזנות שהינו טראומה מרכזית בחייהן, גידול ילדים, מערכות יחסים ויחסי מין ועוד.
טיפול אלטרנטיבי לנשים
לאור ההיסטוריה הטראומטית של הנשים המכורות לסמים הטיפול בנשים מכורות הוא אתגר של ממש. על מנת לטפל בהצלחה בנשים מכורות לסמים יש צורך בידע מקצועי על טיפול בטראומות של התעללות מינית בילדות, טיפול בקורבנות זנות, טיפול בהפרעות דיסוציאטיביות ופסיכותרפיה עם נשים.
המרכז לסמים ופשע של האו"ם פרסם בשנת 2004 המלצות לטיפול מוצלח בנשים מכורות שמתבססות על סקירת הספרות וידע קליני שהוצג באמצעות ניתוח מקרים (case studies) בועידת וינה בה דנו נציגים מכול העולם בנושא טיפול בנשים מכורות (Substance abuse treatment and care for women: Case studies and lessons learned. (2004). United Nation Publication) המלצות אלה כוללות קריאה לפיתוח שירותי טיפול לנשים בלבד שיתבססו על הבנת הצרכים המיוחדים של נשים מכורות ובניית מענים שיתפרו במיוחד בהתאם לצרכים אלה.
צורות חדשות של טיפול פותחו בתגובה לכישלון של נשים במערכות הטיפול המסורתיות. תוכניות אלה משקפות דרך מחשבה שמתמקדת בכוח של האישה, ומשתמשת בניסיונה בעבר ובהווה כמקור של כוח, ולא רק של בושה ואשמה (Goldberg, 1995). מודלים אלה תופסים את ההתמכרות לסמים ואת חיי העבריינות והזנות כמנגנון התמודדות, והנשים בטיפול לומדות לזהות את מרכיבי הדיכוי בסביבתן ששימשו טריגר להתמכרות לסמים ולומדות דרכי התמודדות חלופיות שיהיו בטוחות ולא הרסניות.
להלן מספר מרכיבים מרכזיים בעבודה טיפולית עם נשים מכורות:
ישוג – out reach
עקב קשיים כלכליים, דמוי עצמי נמוך, ייאוש וחוסר אמון ביכולתן לפרוץ את הסטיגמה הכפולה, בידוד ובדידות, חוסר אמון במערכות הפטריאכליות, ומחסור בתמיכה משפחתית נשים, בהרבה מהמקרים, אינן פונות לטיפול מיוזמתן. לכן קיימת חשיבות רבה ל – out reach כדי להביא את הנשים לטיפול.
חלק מהנשים המכורות לסמים, בעיקר אלה שלכודות במעגל הסגור של סמים וזנות, וכאלה שנמצאות בקשר עם גבר מתעלל ואלים, מנותקות מקשרים חברתיים או מקשרים עם גורמי ממסד ורווחה. על מנת לאתר נשים אלה ולהציע להן טיפול יש לעשות מאמץ מכוון להגיע אליהן במקומות בהן הן נמצאות, כולל לדוגמא, באתרי עיסוק בזנות. בנוסף חשוב להגיע אל הנשים בצמתים בחייהן שיכולים להיות הזדמנות שיקומית כמו לדוג' במהלך הריון, לאחר לידה, במהלך הליך משפטי או בכלא, במהלך אשפוז או הליך רפואי אחר וכדומה. חשוב לפתח מודעות בקרב גורמים מטפלים בקהילה שנמצאים בקשר עם נשים בצמתים אלה: פקידי סעד לחוק הנוער, שופטים, פרקליטים, קציני מבחן, צוותים רפואיים ועוד במטרה לחנכם לזהות את הנשים המכורות כדי שיוכלו לקשר את האישה עם המשאבים הנדרשים ולהפנותה לטיפול.
networking – רישות
עקב מורכבות הבעיות שמאפיינות נשים מכורות יש חשיבות לרישות באמצעות יצירת קשרים בין תוכניות שמתמקדות בגמילה מסמים ובין שירותים שמטפלים בהורות, בילדים בסיכון, בבעיות גניקולוגיות, מקלטים לנשים נפגעות אלימות, מרכזי סיוע לנפגעות תקיפות מיניות ובריאות הנפש. קשרים אלה חיוניים על מנת לספק לנשים את מערך השירותים והתמיכה להם הן זקוקות.
טיפול התייחסותי – Relational Model
על מנת לפתח מודל של טיפול אלטרנטיבי לנשים עברייניות ומכורות לסמים יש להכיר את התיאוריות העכשוויות על טיפול בנשים. מודל ההתפתחות הפסיכולוגית המסורתי התבסס על המודל של separation/individuation שמתבסס על המאפיינים הפסיכולוגיים של גברים (גיליגן, 1995). המודל ההתייחסותי (Relational Model ) טוען כי המוטיבציה המרכזית של נשים לאורך החיים אינה נפרדות ואידיבידואציה, אלא מתבססת על תחושה חזקה של קשר (Jordan et al, 1991). כאשר אישה מנותקת מאחרים, או מעורבת ביחסים של התעללות היא מתנסה בתחושות של חוסר אונים, בלבול, איבוד טעם החיים ופגיעה בהערכה עצמית. כל אלה הם קרקע פורייה להתמכרויות. במערכת יחסים בריאה שמעודדת צמיחה עצמית, האישה מפתחת תחושה של הדדיות, העצמה, גילוי עצמי וערך עצמי (Covington, 1998). כאשר מפתחים מודל של טיפול בנשים מכורות לסמים חיוני לספק להן סביבה שבה מערכות יחסים הדדיות ושיוויון הינם אלמנטים מרכזיים במטרה לעזור להן להשתנות, לצמוח ולהחלים מההתמכרות. המערכת הטיפולית חייבת לספק setting שבו הנשים תוכלנה להתנסות במערכות יחסים בריאות עם המטפלים ועם נשים אחרות. (Covington, 1998; Zelvin, 1999 ).
טיפול אלטרנטיבי משתמש בגישה של עבודת צוות רב – מקצועי עם מגוון של גישות כולל בריאות הנפש, שירותים חברתיים, רפואה ותזונה. יחסי הצוות מתבססים על מודל לא היררכי של קומוניקציה ישירה ופתוחה, ושיתוף באחריות. הדבר מספק מודל חיובי של יחסים הדדיים ושוויוניים. נוכחות נשים חזקה בצוות ובהנהלה מעודדת מודל נשי של קומפטנטיות.
דה -פתלוגיזציה של הסמפטומים
אסטרטגיות ההישרדות של קורבנות התעללות מינית בילדות כגון: התמכרות לסמים, פגיעות עצמיות, התנהגויות אובדניות, התנהגויות אגרסיביות ואקטינג אאוט, גורמים לכך שהרבה מהנשים מאובחנות כבעלות הפרעת אישיות גבולית. אבחנה זו טעונה משמעות קשה: האבחון של הפרעת אישיות גבולית מתייג את הנשים כסוטות ופגומות, ובכך מחזק את הקו המסורתי של ההתייחסות לנשים עברייניות, זונות ומכורות לסמים כאל נשים "רעות" ו"משוגעות (הרמן, 1994). מערכת דיאגנוסטית זו מאשימה את הקורבן בחוסר יכולת לארגן את חייו לאחר ניסיון חיים מחריד, מה שמאפשר לחברה להכחיש את האחריות להתעללות המינית בילדות באמצעות יחוס הבעייתיות לאישיות הפגומה של הנשים הסוטות, כמו גם, לנקוט בדרכים של נידוי אשפוז וכליאת נשים (גור, 2004).
כיום הוכר הצורך בשינוי המערכת הדיאגנוסטית והטיפולית בנפגעות התעללות מינית בילדות וטראומות נוספות של אלימות כלפי נשים. האבחנה המקובלת כיום היא הפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת (Complex PTSD) (Herman, 1992). מונח זה הוצע כדי להבדיל בין נפגעי טראומה כרונית ובין נפגעי טראומה חד פעמית לאחר שזוהו מספר תחומים של הפרעות פסיכולוגיות המבדילות בין תגובות לטראומה כרונית ובין תגובות לטראומה נקודתית. הפרעת לחץ פוסט טראומטית מורכבת מתאפיינת במגוון רחב יותר של סימפטומים פוסט טראומטיים ודיסוציאטיביים, בהפרעות במבנה האישיות ובגילום מחודש של הטראומה המקורית שכולל פגיעה באחרים וקורבנות חוזרת בין על ידי פגיעה עצמית ובין על ידי אחרים.
כיום קיימת הבנה בספרות המקצועית כי המונח "הפרעת אישיות גבולית" (borderline personality disorder) מתאר את ההפרעה הפוסט טראומטית המורכבת של נפגעי טראומות כרוניות כדוגמת התעללות מינית בילדות, או זנות (Hodges, 2003).
הבנת התפקיד שממלאת הטראומה בעיצוב האישיות,יכולה לסייע להבנת הקשיים הנפשיים וההתנהגות הבעייתית, ובכך לפתוח דרכי טיפול ושיקום מותאמות, במקום השיטות המקובלות כיום. טיפול כזה מתבסס על ההבנה כי ההתמכרות לסמים, כמו גם הרבה סימפטומים
פסיכופתלוגיים אחרים שימשו כאסטרטגיה של התמודדות עם טראומות קשות של אלימות ולחצים נפשיים וחברתיים, ועל ראיית השימוש בסמים כ self medication- כנגד הכאב הבלתי נסבל של צורות שונות של אלימות כלפי נשים. ההתמכרות לסמים נתפסת כאסטרטגיה שהייתה בזמנה יעילה, כלומר הסמים אכן סייעו להפחתת הסבל מן הסימפטומים הפוסט-טראומטיים, אולם ההתמכרות עצמה הופכת לבעיה קשה.
הדגש בטיפול הוא על ההעצמה של המטופלת וסיוע בידה ללמוד אסטרטגיות הישרדות חדשות ויעילות יותר בדרך להגשמה עצמית. מטפלים יכולים לסייע לאישה לזהות כוחות חברתיים כמו סקסיזם, הפלייה חברתית ואלימות בין אישית כטריגרים לשימוש בסמים (גור, 2004).
חינוך לבריאות כללית ובריאות האישה
מרכיבים נוספים של הטיפול האלטרנטיבי לנשים כוללים חינוך לבריאות כללית וגניקולוגית של האישה, וחינוך לשימוש באמצעי מניעה. הדבר חיוני כדי לצייד את הנשים ביכולת לקחת אחריות על גופן, ומשמש כאמצעי להעצמה (empowerment) של הנשים. חינוך לאוטונומיה מינית כדי לאפשר לנשים לזהות ולבטא את הרצונות שלהן, ודיון על העדפות מיניות. כל אלה הם אמצעים לנתב ולרפא את ההשפעות של ההתעללות המינית.
עבודה קבוצתית בקבוצות לנשים בלבד
עבודה קבוצתית עם הנשים מספקת מרחב מעבר בטוח ותומך שבו נשים יכולות לדון על סוגיות הקשורות לנשים. הקבוצה מספקת מודל תפקיד חיובי, ועוזרת לפתח יחסים בין – אישיים בין נשים שהיו מבודדות חברתית. בקבוצה נבנית מערכת יחסי תמיכה וחשיפת הניסיון המשותף של הנשים. מרחב המעבר שנוצר בקבוצות הנשים, ששונה מהחברה הרחבה בה שולטים ערכים גבריים, מאפשר לנשים ללמוד לבנות מערכות יחסים שמתבססות על הדדיות ושיווין, כאמצעי להחלים ממערכות יחסים שמתבססות על שליטה ודיכוי, שאפיינו את חייהן ( ,Oakley, 1996 גור ובן משה, 2006).
טיפול בטראומות התעללות בילדות ובבגרות
מאחר והטראומה המינית בילדות, כמו גם המשך פגיעות טראומטיות בבגרות כמו לדוגמא: יחסיים עם בני זוג אלימים, עיסוק בזנות על מנת לממן סמים, אונס כתוצאה מההתמכרות הן הגורם האטיולוגי המרכזי להתמכרות של נשים, יש צורך לטפל בהפרעת הלחץ הפוסט טראומטית המורכבת (Complex PTSD) כחלק אינטגראלי של הטיפול במכורות ( Woytkiw, 2000 Murphy & ).
הטיפול המסורתי נוטה להתמקד בבעיית ההתמכרות עצמה, כשפעמים רבות השיטות המקובלות הן שיטות של קונפרונטציה שנבנו עקב ההבנה כי תהליך הסוציאליזציה של גברים מחנך אותם לעצמאות, תחרותיות, שליטה והשגיות. תוכניות הטיפול המסורתיות מתעמתות עם תכונות אלה על מנת להחליש את ההתנגדות של הגברים לטיפול, ולעזור להם ללמוד לקבל עזרה מאחרים כנגד שליטת הסם.
גישות אלה הן הרסניות לנשים, במיוחד נשים שעברו טראומות שמתאפיינות בחוויות של חוסר אונים קיצוני. במקרים אלה אחד העקרונות המרכזיים בטיפול הוא העצמתן והחזרת תחושת השליטה בחייהן. מאחר וגרעין החוויה הטראומטית הוא הנישול מכוח והניתוק מן הזולת, תהליך ההחלמה חייב להיות מבוסס על העצמה ועל יצירת קשרים חדשים (הרמן, 1994). על מנת לרפא את הפגיעות של ההתעללות המינית הנפגעות חייבות להיות אחראיות על החלמתן, ושום התערבות שנוטלת מן הנפגעת כוח לא יכולה לסייע בהחלמתה.
טראומות אלה מתאפיינות גם בפגיעות קשות ביחסים בעיקר כאשר המתעלל/ים היו אנשים קרובים לנפגעת. לכן ההחלמה יכולה להתרחש רק בתוך הקשר של יחסים תומכים ומעצימים שמהווים חוויה מתקנת ליחסי ההתעללות והניצול. קהילות טיפוליות שהטיפול בהן מתבסס רק על טיפול קבוצתי, ללא טיפול פרטני, אינן עונות של הצרכים של הנשים המכורות הפוסט טראומטיות. מחקר ישראלי על סיפורי החלמה של נשים מכורות מצא כי הגורם המרכזי שנמצא קשור להחלמה של נשים מכורות היה קשר חיובי עם מטפלת, ללא קשר למסגרת הטיפולית בה טופלה (סיילן, 2001).
בנייה של סביבה בטוחה ותומכת מאפשרת לנשים לשוחח על בעיות של ניצול מיני, בזמן, בעוצמה ובאינטנסיביות הנכונים לכל אישה. הכרה ביכולתן של הנשים לשרוד לאחר התנסויות מחרידות, נותנת להן את היכולת להתקדם מעבר להתעללות, וליצור סביבה שבה הן לא ינוצלו שוב.
Trauma informed services
על מנת לטפל בנשים שעברו התעללות מינית בילדות יש להתמחות בטיפול בהתעללות מינית בילדות. מאחר וברוב תוכניות הגמילה בעולם חסרים מומחים לטיפול בטראומות מיניות ובהפרעות הדיסוציאטיביות הנלוות, ההצעה בספרות המקצועית היא להקים שירותים שיהיו בעלי יכולת להתייחס לטראומה גם כאשר חסרה בהם המומחיות הנדרשת לטיפול מעמיק בטראומות. שירותים אלה צריכים להיות מצוידים בידע על אלימות כלפי נשים וההשפעה של הטראומות, ומטרתם:
- להכיר בכך שלמטופלות יש היסטוריה טראומטית, ואת הקשר של ההיסטוריה הטראומתית להתמכרות
- להימנע מטריגרים של הטראומה
- להתאים את התנהגות המטפלים, ושאר הצוות לתמיכה ביכולת של הנשים להתמודדות
- לאפשר לניצולות לנהל את הסימפטומים הטראומטיים שלהן בהצלחה באמצעות מתן אינפורמציה וחינוך ביחס לטראומה
פסיכותרפיה בנפגעות התעללות מינית בילדות ובבגרות
החלמה מניסיונות טראומטיים של abuse ואלימות כמעט תמיד דורשת פסיכותרפיה (Herman, 2003). מטרת הפסיכותרפיה היא לאפשר עיבוד של החוויות הטראומטיות בתוך קונטקסט של יחסים מרפאים שמהווים חוויה מתקנת ליחסים המתעללים.
אחת הדילמות לגבי פסיכותרפיה עם נשים מכורות היא מתי הזמן הנכון לטפל בטראומות הילדות והבגרות. קיים חשש כי הזיכרונות הכואבים, שהרבה פעמים כאשר הם עולים בטיפול, קיימת תחושה של "ניתוח ללא הרדמה", יגרמו לנשירה מהטיפול וחזרה לשימוש בסמים שמקהים את הכאב. בעבר היה נהוג לחשוב כי צריך להתמקד קודם כל בשמירת הניקיון, ורק לאחר מכן להתמודד עם הזיכרונות הטראומטיים. כיום קיימת הבנה כי משימה זו היא בלתי אפשרית ברוב המקרים, שכן בד בבד עם הפסקת השימוש בסמים, צפים הזיכרונות המכאיבים, וחוזרים להופיע הסימפטומים הקשים של הפרעת הלחץ הפוסט טראומטית המורכבת: קשיים בשינה, חרדות, פלאשבקים, עוררות יתר וכו' שהופכים את הניקיון לבלתי נסבל.
הדבר מחייב התייחסות מיידית להיסטוריה של ההתעללות, תוך מתן הסבר על הסימפטומים ועל דרכי ההתמודדות עימם. הבנה זו מחזקת את יכולתה של האישה להבין ולמקם את התחושות הקשות, ולהבין שניתן לרפא את הטראומה באמצעות פסיכותרפיה מותאמת, ומאפשרת לה לבחור בעיתוי המתאים לה לעיבוד טראומות ההתעללויות ( Woytkiw, 2000 Murphy & ).
נשים מכורות לסמים שעסקו בזנות נפגעו אנושות, החל מילדותן ולאורך חייהן, מיחסים של ניצול והתעללות על ידי אנשים, כולל האנשים הקרובים להן ביותר. לכן הצורך בחוויה מתקנת של יחסים אנושיים תומכים ולא מנצלים הוא מרכיב חיוני בהחלמה. יחסי הטיפול מאפשרים לעשות עיבוד של החוויות הטראומטיות בילדות ובמהלך העיסוק בזנות, ולמצוא מחדש גשר לחיים החברתיים האנושיים .
פסיכותרפיה עם נשים ניצולות התעללויות קשות מתבססת על המודלים הטיפוליים הקיימים שפותחו על מנת להתמודד עם האופי המיוחד והאתגרים הייחודיים של פסיכותרפיה עם אנשים שעברו טראומות קשות וקיצוניות, במיוחד טראומות מיניות בילדות, וסובלים עקב כך מהפרעות לחץ פוסט טראומטיות מורכבות ומהפרעות ניתוק (דיסוציאציה) (קורטואה, 2004, הרמן, 1994 Davis & ,Frawley, 1994, Kluft, 2002, Putman, 1989 ).
מודלים טיפוליים אלה מציינים שלושה שלבים מרכזיים בטיפול: השלב המוקדם: בניית ברית טיפולית, ביטחון וייצוב, השלב האמצעי: התאבלות ויישוב הטראומה, והשלב האחרון: פיתוח העצמי ופיתוח מערכות יחסים (קורטואה, 2004).
טיפול בנשים נפגעות התעללות מינית בילדות אינה משימה פשוטה. זו התמודדת קשה, טראומטית ומורכבת הן למטופלת והן למטפלים. קשה מאוד לעמוד מול גודל הזוועה, ויש צורך בקבלת הכשרה מקצועית מתאימה, הדרכה מקצועית צמודה, ותמיכה ושל קבוצת העמיתים על מנת להתמודד עם הטיפול בנשים עם היסטוריה של מעשי זוועה אנושיים.
טיפול תרופתי לעומת ניקיון מוחלט – ויסות מצבי רוח
סוגיה זו מצריכה תשומת לב מיוחדת בתהליך הטיפולי עם נשים שעוברות את הגמילה הפיסית מהסמים ששימשו כמשני מצב רוח, וסייעו לנשים להימנע מלהתמודד עם הרגשות שקשורים להתעללות המוקדמת שעברו בילדותן, ולעיסוק בזנות.
תפקיד הסמים מתואר בדבריה של עפרה:
"הסמים היו הבריחה שלי מהכול. לא להרגיש, לא להתמודד עם כלום, לא לחשוב. זה עזר לי גם להרגיש טוב עם עצמי, נתן לי בטחון עצמי. לא הייתי יכולה לדבר עם אנשים מרוב שהרגשתי אפס, לא שווה כלום, לא יודעת כלום, לא מגיע לי כלום. בלי הסמים פחדתי לצאת לרחוב, הרגשתי שכתוב לי על המצח שעברתי התעללות, שנולדתי זונה"
עם הניקיון מהסמים יש לצפות להצפה של הרגשות הקשים שהודחקו במשך השנים בעזרת החומרים הממכרים. הנשים מוצפות בתחושות של כאב, חרדה, דיכאון, כמו גם בסימפטומים הפוסט טראומטיים האופייניים כמו: קשיי שינה, פלאשבקים, עוררות יתר, דריכות והימנעות. הן מתקשות להתמודד בחיי היום יום עקב העדר ביטחון עצמי בביצוע פעולות פשוטות כמו יציאה לעבודה, נסיעה באוטובוס, מפגש עם אנשים וכדומה. מאחר והסמים מהווים אמצעי זמין ומידי להרגעת התחושות הבלתי נסבלות הרי שהנשים נמצאות בסכנה ל"מעידות" חזרה לשימוש בסמים, והחזרה לשימוש בסמים היא הגורם המרכזי לנשירה מהטיפול וחזרה לזרועות הסרסורים.
כיום קיימת הכרה בקרב מומחים לטיפול בטראומה כי טיפול פרמקולוגי יכול להביא להקלה משמעותית בחלק גדול מהסימפטומים באמצעות ייצוב מצב הרוח, הפחתת החרדה, הפחתת השכיחות והחומרה של הסימפטומים הפוסט טראומטיים (הפולשניים, עוררות יתר והימנעות, קהות חושים), והפחתת התוקפנות כלפי העצמי והאחרים (נבו, זליגמן ובליך, 2004). הצורך בטיפול תרופתי אקוטי במיוחד בקרב נשים שהיו מכורות לסמים, אולם מעבר להתנגדות שיש להרבה נפגעות טראומה להסכים לקבל טיפול תרופתי (נבו, זליגמן ובליך, 2004), נשים מכורות לסמים שנעזרות בשיטת 12 הצעדים של ה N.A (נרקומנים אנונימיים) נתקלות במכשול משמעותי משום שהפילוסופיה הטיפולית בגישה זו אוסרת על המכור-הנקי להשתמש בחומרים משני מצב רוח.
בקרב מומחים לטיפול בנשים שמחלימות מהתמכרות לסמים קיימת כיום ביקורת על פילוסופיות הטיפול המקובלות במרכזי הגמילה המסורתיים ובקבוצות למכורים אנונימיים (Goldberg, 1995, Ramlow et all., 1997), מתוך ההבנה כי פילוסופיות טיפול אלה פותחו על סמך הידע הקיים לגבי טיפול בגברים מכורים, והן אינן מתאימות, ולעתים אף מזיקות, לנשים (גור, 2004).
ניסיון קליני בטיפול בנשים מכורות לסמים מראה כי בחלק מהמקרים הניקיון המוחלט מחומרים משני מצב רוח, כולל תרופות, אינו בר השגה, ולעיתים יש לסייע לנשים, לפחות בשלבים הראשונים של הטיפול, להתמודד בעזרת תרופות חוקיות עם הטראומות שעברו. טיפול תרופתי יכול לסייע להקטין באופן משמעותי את אחוזי הנשירה של הנשים מתוכניות הטיפול, נשירה שעלולה לעלות להן בחייהן שכן הסרסורים מחכים להזדמנות ללכוד את האישה שנית במעגלי הסמים והזנות.
ההתמודדות עם סוגיית הטיפול התרופתי אינה פשוטה משום שרוב הרופאים/ות הפסיכיאטרים/ות בארץ שמתמחים בטיפול במכורים לסמים מתבססים על פילוסופיות הטיפול המסורתיות, ואילו פסיכיאטרים/יות שמתמחים בטיפול עם אוכלוסיות פוסט טראומטיות שאינן מכורות לסמים חסרים את הידע הספציפי לטיפול בהתמכרויות ומשתמשים, לעיתים, בתרופות חוקיות ממכרות, שאינן מתאימות לנגמלים מסמים עקב סכנת שימוש לא הולם (misuse) בתרופות אלה. קשה למצוא בארץ מומחים שמשלבים גם את ההתמחות של טיפול בנשים פוסט טראומטיות, וגם את הידע שיש בהתמחות בעבודה עם מכורים.
לדוגמא: מלי עברה טיפול ממושך ומוצלח בהוסטל במהלכו נגמלה מסמים והפסיקה לעסוק בזנות. לאחר שעזבה את הטיפול, תפקדה בהצלחה בעבודה, ונולדו לה שני ילדים, עברה משבר נפשי חמור עקב כך שהתגלתה בגופה מחלה ממארת. מלי, שנכנסה למשבר נפשי עמוק, חזרה להתגורר בדירה מוגנת על מנת לסייע לה לעבור את המשבר הנפשי. במהלך שהייתה בדירה החמיר מצבה הנפשי והיא נזקקה לאשפוז פסיכיאטרי. לאחר מספר ימי אשפוז שבמהלכם התייצב מצבה הנפשי, היא שוחררה חזרה לדירה המוגנת. בבדיקה של התרופות שקיבלה, שנערכה על ידי המטפלת שלה, התברר כי הרופא המטפל ששחרר אותה מהאשפוז רשם לה תרופת הרגעה ממכרת תוך הנחייה לקחת ממנה על פי הצורך במידה ותזדקק להרגעה. הדבר יצר מצב מורכב : מיחד מדובר בהנחיה רפואית שנועדה להתמודד עם מצב נפשי קשה, מאידך חוקי הדירה המוגנת, שמותאמים לנשים עם בעיית התמכרויות, אינם מאפשרים להכניס אליה חומרים ממכרים, וקיים חשש שאישה שסבלה מהתמכרות שנים ארוכות תעשה שימוש לא הולם בתרופות ממכרות, וטיפול מסוג זה עלול לדרדר אותה חזרה להתמכרות מסמים.
המטפלים בנשים מכורות לסמים ושעסקו בזנות עשויים למצוא את עצמם מתמודדים עם מחסור בידע קיים בתחום הטיפול הפרמקולוגי בנשים שהיו מכורות לסמים. בשנים האחרונות מתפתחים בארץ שירותי טיפול ייחודיים לנשים מכורות בעקבות עבודת הסברה והעלאת מודעות בתחום זה. על מהטפלים לפעול על מנת למצוא טיפול תרופתי הולם למטופלות שמחלימות מזנות, תוך ראייה ביקורתית של חלק מהפרוצדורות המקובלות, ושילוב של הידע הקיים כיום בתחום הטיפול בטראומה מינית (לדוג': זליגמן וסולומון, 2004) עם הידע הקיים לגבי החלמה של נשים מהתמכרויות (לדוג': Goldberg, 1995 ,1997 Ramlow et all).
מעידות
על רקע הבנת ההתמכרות של נשים כריפוי עצמי מהתסמונת הפוסט טראומטית ממנה הן סובלות מתבקשת התייחסות שונה גם לתופעת המעידות לשימוש בסמים במהלך הטיפול. במסגרת פילוסופיית הטיפול המסורתית המעידות נתפסות ככישלון של הטיפול, ופעמים רבות המכור מורחק מהטיפול עקב כך. בטיפול בנשים חשוב להבין את המעידות כחלק מהטיפול עקב הצורך בהפחתת הכאב והסימפטומים, ויש צורך באמפטיה עמוקה של המטפלים לגבי הפונקציונאליות של הסמים במאבק היומיומי של הישרדות לאחר ניסיונות מחרידים.
חשוב לסייע לאישה לעצור את סכנת ההתדרדרות המחודשת לשימוש בסמים, אולם לא להרחיקה מהטיפול משום שהרחקה כזו משחזרת אלמנטים של ההתעללות, ההזנחה וההפקרה האנושיים שכבר עברה בחייה, ומהווה "הוכחה" נוספת עבורה שאין לבטוח בבני אדם ובמטפלים.
על הטיפול להכיל מצבים אלה ולתמוך באישה לאורך כל התהליך הטיפולי, כולל במצבים של acting out , והחייאה מחדש ( reenactment) של אלמנטים של הטראומות שעברה. חשוב להבין שהדבר נעשה גם כמבחן (testing), עקב חוסר האמון המוכלל כלפי אחרים משמעותיים, שהוא תוצר מובן של טראומות הילדות. המטרה הלא מודעת היא לבחון האם יחסי הטיפול הם אכן יחסים שיכולים להכיל את קשייה ולתמוך בה בעקביות מבלי לנוטשה או להזניחה כפי שחוותה בעבר. הכלה של מעידות תוך עיבודן הבנתן כחלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי, ולא ככישלון שלו, מהווה חוויה מתקנת לנטישות, להפקרה ולהזנחה שהאישה חוותה בעבר. מצבים אלה שהנם חלק מיחסי ההעברה וההעברה הנגדית המיוחדים לניצולי טראומות, צפוי ים וידועים מראש כחלק מהתהליך הטיפולי בנפגעי טראומות קשות (Davies & Frawley 1994)
השפעות של טיפול מעורב עם גברים
רוב הנשים המכורות מחלימות מטראומות מיניות והן זקוקות לסביבה מוגנת, בטוחה וחופשייה מכל סוג של ניצול מיני או יחסים מקבילים. במרכזי הגמילה המעורבים עם גברים קיים קושי בשמירת גבולות בטוחים בין גברים ונשים בזמן הטיפול, ומקרים של ניצול מיני הן על ידי מטופלים אחרים, והן על ידי חברי צוות, במיוחד מכורים נקיים שמשמשים כמדריכים, מדווחים על ידי הנשים.
גם כאשר הקשר המיני נעשה מתוך יוזמה או תוך הסכמה של האישה, הדבר מהווה רה אקטיביזציה של היחסים האינססטואליים בבית, ושל יחסי הניצול לאחר היציאה מהבית. אחת מתופעות הלוואי הקשות של התעללות מינית בילדות היא קורבנות חוזרת (רה ויטימיזציה), שהופכת את הנשים לפגיעות ליחסי ניצול, והן משחזרות, פעמים רבות, יחסים מקרבנים גם בחייהן הבוגרים. הדבר קורה משום שבילדותן נפגעה אנושות היכולת לשמור על גבולות בטוחים של גוף ונפש עקב חודרנות המתעלל, ומתוך הפנמה של האוביקטיפיקציה (הפיכתן לאובייקט מיני) שנעשתה להן. כתוצאה מכך הנשים, שסובלות מדימוי עצמי נמוך ומפגיעה קשה בתחושת הערך העצמי, חשות כי כל ערכן הוא במתן שירותי מין לגברים (גור, 2004). בנוסף הן סובלות מפגיעות דיסוציאטיביות מורכבות שחלקן קשורות בפגיעות קשות בזהות (לדוגמא: דה פרסונליזציה) ובהזדהות עם התוקפן (לדוגמא: תסמונת שטוקהולם) (גור, 2004). עקב הסקסואליזציה הפתולוגית של היחסים הראשוניים המטופלת חווה את העצמי שלה כאובייקט מיני. ויש לה צורך בreenactment של החוויות הטראומטיות.
קיום יחסי מין עם מטופלות שנמצאות בתהליך גמילה מסמים מהווה חזרתיות של הבית חסר הגבולות והמתעלל, ושל הניצול המיני בהמשך חייה ומזיקים לתהליך ההחלמה.
נשים רבות מדווחות על הצורך בסביבה נשית שתאפר מנוחה מהצורך להתמודד, בשלבים הראשונים של ההחלמה, עם יחסי גברים נשים.
הריון ולידה ואמהות – הסיכון והסיכוי
הריון לידה ואמהות הם נקודות קריטיות בחיי נשים מכורות הן מבחינת הסיכונים הכרוכים בכך, והן בפוטנציאל השיקומי (Clark, 2001; Sun, 2000; Marsh et. Al., 2000 ).
שירותי הטיפול בילדים בארה"ב מעריכים כי 67% מההורים שמעורבים עם שירותי רווחת הילד זקוקים לטיפול עקב התמכרויות (Young et. Al., 1998) . שימוש בסמים גורם להשפעות שליליות על ההיריון, על התפתחות העובר, ועל ילדים. שימוש בחומרים רעילים, תזונה לא מתאימה, ומחסור במעקב רפואי בהריון גורמים להפלות או ללידות מוקדמות. חשיפה לסמים בתוך הרחם יכולה לגרום לאנומליות של העובר, עיכוב בגדילה, וסימפטומים נסיגה של הוולד. קיימות עדויות כי לשימוש בקוקאין במהלך ההיריון גורם לעיכובים בצמיחת התינוק שהם עמידים אך ניתנים לטיפול (Arendt et al. 1999 ). רוב האמהות המכורות הן אמהות חד הוריות.
מחקרים ( Young et. Al., 1998; Finkelstein, 1994 ) מראים כי הריון ולידה הנם נקודות שבהם התערבות יכולה להיות בעלת השפעה עבור חלק מהנשים. מחקרים מראים כי נשים בהריון שקבלו טיפול לפני הלידה ועזרה בטיפול בילד, לאחר הלידה, הנן בעלות יציבות גדולה יותר בטיפול ומפתחות יחסי אם – ילד בריאים יותר.
נושא הטיפול בנשים מכורות וילדיהן הנו נושא מרכזי בדיון על נשים מכורות. בעולם כולו קיימת כיום קריאה להכיר בהריון, לידה ואמהות כמצבי סיכון וסיכוי, ולהקים שירותי טיפול יעילים שעונים על הצרכים של נשים מכורות בהריון ולאחר הלידה. ההיריון משפיע על מצבה הנפשי של האישה ועל הטיפול. הדיאגנוזה, הטיפול והטיפול התרופתי מושפעים באופן משמעותי מההיריון, והטיפול בזמן ההיריון חייב לקחת בחשבון תהליכים של שינוי זהות, קונפליקטים, הזדהות עם האם והיכולת להיות אמפטית כלפי העובר או התינוק. לידה יכולה לגרום ל רה-אקטיביזציה של הטראומות ללא הסמים ששמשו להרגעה.
מחקר שנערך על 53 מערכות טיפול בנשים מכורות בארה"ב מצא כי אלה שמספקות שרותי המשך טיפול, ושרותי טיפול בילדים משרתים באופן משמעותי יותר נשים מאשר השירותים האחרים. מחקר זה מצא גם שנשים מעדיפות שרותי טיפול המעסיקים יותר נשים בצוות הטיפולי ושנותנים מענה לבעיות של נשים ושל אמהות, והדבר גורם לנשירה נמוכה יותר מהטיפול (Marsh et. Al., 2000).
למרות שהתפקיד המרכזי של שירותי הרווחה, במיוחד שירותים שנועדו לדאוג לרווחת הילדים, הוא רווחתו של הילד, ולא של האם –הרי שחשוב לזכור כי טובת האם וטובת הילד קשורים זה בזה. רוב עובדי הרווחה אינם מטפלים באופן ישיר במכורים, ונהוג להפנותם לשירותים המתמחים בטיפול במכורים. יחד עם זאת כאשר מעורבים ילדים קשה להפריד את התוכניות הטיפוליות מן ההשלכות שיש להתמכרות של האם. מחקרים הראו כי התמה המרכזית שמשותפת לרוב האמהות המכורות היא שכולן כמהות לחיות חיים נורמטיביים ("נורמאלים" ו"משמעותיים"), ויתכן כי בהרבה מקרים למען הילדים. הרצון הזה נתפס כאחד הכוחות המרכזיים הדוחפים לטיפול (Sun, 2000). פעמים רבות החלומות של האמהות לחיות חיים נורמליים יכולים להתגשם רק עקב התערבות של גורמי רווחה המאיימים לקחת את הילדים, משום שלנשים, ברוב המקרים, אין כוח או יכולת להפסיק את ההתמכרות בתוך הסביבה ההרסנית בה הן חיות. ההתערבות של שירותי הרווחה היא אומנם משבר אולם יש בכוחה ליצור נקודת מפנה בחיי האמהות.
מחקרים מראים כי, על מנת לסייע באפקטיביות להחלמה, העו"ס צריכים להיות לא שיפוטיים לגבי אמהות מכורות. יחס שיפוטי וסמכותי גורם להן להתנגדות ולהתמרדות עקב כך שכל גישה סמכותית מזכירה להן את הבית המתעלל. ההכרה בכך כי ההתמכרות היא רק אספקט אחד של הזהות של האם, יכולה ליצור בסיס לברית טיפולית ששונה ממה שהאישה חוותה עד כה. יכולת אמפטית של העו"ס לגבי האם המכורה, ההכרה וההבנה בפחד ובכאב שנמצאים מתחת להתמכרות, דורשים הכשרה מיוחדת ועלולים להיות קשים, במיוחד כאשר אנשי המקצוע חווים את הנזק המתמשך שנגרם לילדים כתוצאה מהתמכרות האם.
גישה ענישתית ושל קונפרונטציה אינה יעילה עקב הדימוי העצמי הנמוך וההיסטוריה הטראומטית. לכן טיפול אמפטי ותומך יכול לסייע לאמהות לזהות את החלום שלהן ומתוך כך ליצור ברית טיפולית למען שינוי.
מניעת הפרדת האם והתינוק
מחקרים וידע קליני מדגישים את הנזק לצמיתות שנגרם לילדים עקב פרידה זמנית או מתמשכת מהאם הביולוגית. למרות זאת הגישה המקובלת היא להפריד את התינוק מהאם ולשלוח אותו לסידור חלופי עד שהאם תעבור טיפול גמילה ושיקום. איחוד החדש לאחר פרידה הוא בעייתי וגורם סבל רב ונזק הן לתינוק והן לאם. קיים צורך במסגרות טיפוליות בהם האם והתינוק יוכלו לגור ביחד ומתן שרותי טיפול ושיקום שיכללו גם עבודה על הקשר אם ילד, דבר שיתרום לעליית הדימוי העצמי והערכה העצמית של האם, שאלה הם מרכיבים מרכזיים וחיוניים בשיקומה.
לדוגמא: פרויקט טיפולי חדשני שמספק מענים טיפוליים בו זמנית לאמהות מכורות, לילדיהן וטיפול דיאדי בקשר אם ילד מראה כי טיפול משולב באמהות ובילדיהן מעלה את אחוזי הסיום המוצלח של הטיפול, ומשפר את מצב האם ומצב הילדים, שלא ניזוקים מפרידה מהאם. שיפור התפקוד האימהי משפר את הדימוי העצמי של האישה ואת תחושת הרווחה שלה, ולכן מעלה את הסיכויים להחלמתה מההתמכרות לסמים (גור, 5.12.04)
לסיכום
קיימת כיום הכרה כי יש צורך בהקמת שירותי טיפול ייחודיים לנשים מכורות שיתפרו על פי צרכיהן הייחודיים. שרותי טיפול ושיקום המיוחדים לנשים מכורות צריכים לכלול:
- יכולת לתת בו – זמנית מענה למספר בעיות. הדבר מחייב עבודת צוות רב – מקצועי המיומן לתת מענה למכלול הבעיות.
- ידע בנושאי פסיכותרפיה עם נשים. עבודה עם הגישות העכשוויות שפותחו לטפל בנשים (לדוג' הגישה ההתייחסותית).
- ידע ומיומנות בטיפול בקורבנות התעללות מינית ופיסית. PTSD של התעללות מינית בילדות ובבגרות, החלמה מטראומות הזנות וטראומות של אלימות נגד נשים.
- מתן מענים לאמהות עם ילדיהן באמצעות שילוב ילדים בתוכניות הטיפול, והעצמת האם על מנת להכשירה לטפל בילדים במקום להפריד את האם והילדים.
- מתן מענים למצוקות הקיומיות של הנשים: פתרונות דיור מוגן, סיוע כלכלי לאמהות עם ילדיהן.
- השלמת השכלה, הכשרה מקצועית וסיוע במציאת מקומות עבודה
- טפול וחינוך לבעיות בריאות, בריאות האישה, מניעת הריון ומחלות מין, ואמצעי מניעה.
- שילוב של נשים מכורות-נקיות משוקמות כדי ליצור גשר בין הנשים שהנן חסרות אמון בסיסי במסגרות הטיפול וביכולתן להשתקם, ובין גורמי הטיפול המקצועיים. ולהוות מודל של הצלחה ותקווה.
- תוכניות המשך מקיפות הכוללות טיפול, דיור מוגן, תוכניות העשרה לאמהות וילדים, יעוץ תעסוקתי והתערבות במצבי משבר, לצורך שימור השיקום והניקיון מסמים.
מניסיוני בטיפול בנשים מכורות לסמים שעסקו בזנות ועם רקע של עבריינות הקמת מסגרות שמותאמות לצרכיהן הייחודיים מאפשרת לנשים שהיו לכודות שנים רבות במעגלי הסמים, הזנות והעבריינות לשקם את חייהן ולחיות חיים מלאים ויצרניים שכוללים הקמת משפחה, גידול ילדים, עבודה ולימודים.
מקורות
גור, ע. (1997). פיתוח שרותי טיפול ייחודיים לנשים מכורות. סכומי הרצאות מיום עיון בנושא: חידושים בהבנת הטיפול והמחקר בנפגעי סמים. מרכז רפואי רמב"ם, חיפה. עמ' 33-39.
גור, ע. (2004). "הסרסור שלי לא היה צריך ללמד אותי כלום. אבא לימד אותי הכול בבית": גילוי עריות כגורם מרכזי בהתדרדרות של נשים ונערות לזנות, סמים ופשע. בתוך: זליגמן, צ. וסולומון, ז. הסוד ושיברו: סוגיות בגילוי עריות. הוצאת הקיבוץ המאוחד/ מרכז אדלר אוניברסיטת ת"א. עמ' 457- 482.
גור, ע. (2004). חוויתן של נשים שעסקו בזנות רחוב בישראל. חיבור לאחר קבלת תואר מוסמך, ביה"ס לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל אביב.
גור, ע. (2004). אמהות בצל טראומה מורכבת (CPTSD) על רקע התעללות מינית בילדות, זנות ומאסרים. מפגש למידה בנושא שיקום הקשר אם – ילד בקרב אמהות אסירות וילדיהן בתאריך 5.12.04
גור, ע., ובן משה, ל. (2006). טיפול קבוצתי קצר מועד להחלמה מטראומת הזנות".מקבץ, 11 (2), עמ' 31- 53.
גיליגן, ק. (1995). בקול שונה: התיאוריה הפסיכולוגית והתפתחות האישה. ספרית פועלים, ת"א.
הרמן, ג'.ל. (1994). טראומה והחלמה. עם עובד, ת"א.
זומר, א. (2004). להיות או לא להיות: טראומות ילדות והפרעות ניתוק. בתוך: זליגמן, צ. וסולומון, ז. הסוד ושיברו: סוגיות בגילוי עריות. הוצאת הקיבוץ המאוחד/ מרכז אדלר אוניברסיטת ת"א. עמ' 164- 192.
נבו, ע., זליגמן, צ., ובליך, א. (2004). שילוב של טיפול פרמקולוגי בפסיכותרפיה עם נפגעי גילוי עריות. מתוך: זליגמן, צ. וסולומון, ז. הסוד ושיברו: סוגיות בגילוי עריות.הוצאת הקיבוץ המאוחד/מרכז אדלר, אוניברסיטת ת"א. עמ' 372-392.
סיילן, ד. (2001). חווית הטיפול של נשים מכורות לסמים. בתוך: נשים והתמכרויות, סיכומי הרצאות מיום עיון שנערך בירושלים 4.6.01.
קורטואה, א. ק. (2004). קוים מנחים לטיפול במבוגרים שעברו או יתכן שעברו התעללות בילדותם. מתוך: זליגמן, צ. וסולומון, ז. הסוד ושיברו: סוגיות בגילוי עריות. הוצאת הקיבוץ המאוחד/מרכז אדלר, אוניברסיטת ת"א. עמ' 229-239.
Acharyya, S., & Zhang, H. (2003). Assessing sex differences on treatment effectiveness from the Drug Abuse Outcome Study (DATOS). American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 29 (2), pp. 415-444.
Arendt, R., Angelopoulos, J., Salvator, A., & Singer, L. (1999). Motor development of cocaine-exposed children at age two years. Pediatrics, 103, pp. 86-92.
Arfken, C. L. (2001). Gender difference in problem severity at assessment and treatment retention. Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 20 (1), pp. 53-57.
Bass, E., & Davis, L. (1988). The courage to heal: A guide for survivors of child sexual abuse. New York: Harper & Row.
Covington, S.S. (1998). Women in prison: Approaches in the treatment of our most invisible population. Women and Therapy, 21 (1), 141-155.
Covington, S. S. (2001). Creating gender-responsive programs: The next step for women's services. Corrections Today, vol. 63, (1), pp. 85-87.
Clark, H. W. (2001). Residential substance abuse treatment for pregnant and postpartum women and their children: Treatment and policy implications. Child Welfare, vol. 80, (2), pp. 179-198.
Davies, J.m., Frawley, M.G. (1994). Treating the adult survivor of childhood sexual abuse: A psychoanalytic perspective. New York: Basic Books.
Farley, M. (ed). (2003). Prostitution, Trafficking, and Traumatic Stress. The Haworth Maltreatment & Traumatic Press, USA.
Finkelstein, N. (1994). Treatment issues for alcohol and drug-dependent pregnant and parenting women. Health and Social Work, 19, pp. 7-15.
Goldberg, M.E. (1995). Substance-abusing women: False stereotypes and real needs. Social Work, 40 (6), 789-798.
Global Illicit Drug Trends, (2002). (United Nation Publications, Sales No. E 02 xi.9). http://www.undoc.org/pdf/report_2002-06.26_1 pdf
Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Trauma Stress, 5: 377-391.
Herman, L. J. (2003). Introduction: Hidden in Plain Sight: Clinical Observation on Prostitution. In: Farley, M. (ed). (2003). Prostitution, Trafficking, and Traumatic Stress. The Haworth Maltreatment & Traumatic Press, USA. pp.1-13.
Hodges, S. (2003). Borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder: Time for integration? Journal of Counseling and Development, 81 (4), pp. 409-420.
Inciardi, J. (1993). Kingrats, chicken heads, slow necks, freaks, and blood suckers: A glimpse at the Miami sex for crack market. In: M.S. Ratner (Ed.), Crack pipe as pimp: An ethnographic investigation of sex for crack exchanges. (pp. 36-67). New York: Lexington Books.
Jordan, J., Kaplan, A., Baker, J., and Surrey J (eds). (1991). Women Growth in Connection: Writings from the Stone Center, New York. NY: Guilford Press.
Klufft, R.P. (2002). The difficult to treat patient with dissociative disorder. In: The difficult to treat psychiatric patient, Edited: Dewan, J.M. and Pies, R.W. American Psychiatric Press, Washington, D.C.
MARSDEN, J., GOSSOP, M., STEWART, D., ROLFE, A., & FARRELL, M.(2000). Psychiatricsymptoms among clients seeking treatment for drug dependence. British Journal of Psychiatry, vol. 176 (3), pp. 285-289.
Marsh, J. C., D'Aunno, T. A., and Smith, B. D. (2000). Increasing access and providing social services to improve drug abuse treatment for women with children. Addiction, vol. 95, (8), pp. 1237-1247.
Murphy, D. H., & Woytkiw, L. (2000). A model for working with women dealing with child sexual abuse and addictions. Journal of substance abuse treatment, 18, pp. 387-394.
National Institution on Drug Abuse. (2000). Gender differences in drug abuse risks and treatment. NIDA Notes, vol. 15, No. 4.
Nelson-Zlupko, L., Kauffman, E. & Morrison Dore, M. (1995). Gender differences in drug addiction and treatment: Implications for social work interventions with substance-abusing women. Social Work, 40 (1), 45-54.
Oakley, A.M. (1996). Short – Term women’s groups as a space for integration. In: DeChant, B. (Ed.). Women and group psychotherapy. The Guilford Press, N.Y. London.
Putnam, E. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford.
Ramlow, B. E., White, A. L., Watson, D. D., Leukefeld, C. G. (1997). The need of women with substance use problems: an expanded vision for treatment. Substance Use & Misuse, 32(10), 1395-1404.
Robinson, G. E. (2003). International perspective on violence against women: introduction. Archives of Women's Mental Health, vol. 6 (3), pp. 155-156.
Substance abuse treatment and care for women: Case studies and lessons learned. (2004). United Nation Publication.
Sun, A. (2000). Helping substance-abusing mothers in the child-welfare system: Turning crises into opportunity. Families in Society, vol. 81, (2), pp. 142-151.
Young, N. K., Gardner, S. L., & Dennis, K. (1998). Responding to alcohol and other drug problems in child welfare: weaving together practice and policy. Washington, DC, Child welfare Press.
US Department of Health and Human Services (1995). Overview of the national drug and alcoholism treatment unit survey.
USA, Department of Health and Human Services, 2001
US Department of Health and Human Services – Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2005). Results from the 2005 National Survey on Drug Use and Health: National Findings.
Wadsworth, R., Spampneto, A.M. & Halbrook, B.M. (1995). The role of sexual trauma in the treatment of chemically dependent women: Assessing the relapse issue. Journal of counseling and development. 73. 401-406.
Westermeyer, J., & Boedicket, A. E. (2000). Course, severity and treatment of substance abuse among women versus men. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol 26 (4), pp. 523-535.
Zelvin, E. (1999). Applying relational theory to the treatment of women's addiction. Affila, vol. 14 (1), pp. 9-23