ד"ר ענת גור, מנהלת המרכז לטיפול בנשים חכמת נשים, מומחית בטיפול בנשים שעברו פגיעות מיניות, מרצה, כותבת ומלמדת במסגרות רבות, ראש התוכנית לטיפול בפגיעות מיניות אוניברסיטת בר אילן ומרכז סיוע תל אביב, מחברת הספר מופקרות – נשים בזנות, עבודת הדוקטורט עסקה בנושא: הקשר בין פגיעות מיניות בילדות והפרעות אכילה ודרכי טיפול מותאמות.
ד"ר עינת צוברי, אחראית היחידה להפרעות אכילה במרפאת הנוטרים רעננה, שלוותה, מרכזת אקדמית של תכנית להכשרת מטפלים בהפרעות אכילה באוניברסיטת בר אילן ומזכירת העמותה הישראלית להפרעות אכילה.
כיום ידוע ששיעור ניכר מהנשים, עד 80%, הסובלות מהפרעות אכילה עברו פגיעות מיניות בילדות, אך בקרב מומחים להפרעות אכילה עדיין שוררת מחלוקת בדבר האופן שבו קשורה הפגיעה המינית בילדות להפרעת האכילה ועולה השאלה באיזו מידה מותאמות דרכי הטיפול המקובלות בתחום של הפרעות אכילה לידע המקצועי לגבי טיפול בטראומות מיניות בילדות.
הפרעות אכילה
הפרעות אכילה פירושן הפרעות חמורות בהתנהגות האכילה, כגון הפחתה קיצונית בצריכת מזון או אכילת יתר חמורה וכן תחושות של לחץ בנושא זה או עיסוק כפייתי בצורת הגוף או במשקל. הפרעות אכילה הן בעצם מונח רחב שכולל בתוכו ארבע הפרעות אכילה שמוגדרות במגדיר האבחנות הפסיכיאטרי ה-4DSM(1994) וכן טווח רחב של בעיות אחרות הקשורות באכילה ובדיאטה.
מחקרים מעריכים שיותר מ-90% מהסובלים מהפרעות אכילה הן נשים בטווח הגילים 25-12. הערכות נוספות מראות ששיעור הנשים הסובלות מאנורקסיה נברוזה, בולימיה נברוזה והפרעות אכילה לא ספציפיות נע בין 85% ל-95% מכלל הסובלים מהפרעות אלו וששיעור הנשים מכלל הסובלים מאכילה כפייתית הוא 65%.
חשיבות ההקשר המגדרי בתחום זה היא מעל לכל מחלוקת, אך הדרכים המדויקות שבהן המגדר משמש פרה-דיספוזיציה להתפתחות הפרעות אכילה בקרב נשים עדיין אינן ברורות.
התעללות מינית בילדות
תשומת הלב לבעיית התעללות מינית בילדוּת הולכת וגדלה בעשרים השנים האחרונות כתוצאה מההכרה שמדובר בבעיה חברתית רחבת היקף. התעללות מינית בילדות, CSA – child sexual abuse, היא גורם לחץ בעל מאפיינים טראומטיים רבים החושפים את הקורבן לטווח רחב של השפעות ראשוניות ומתמשכות.
כיום ידוע שהתעללות מינית בילדות היא אחד הגורמים המרכזיים לפסיכופתולוגיות קשות בבגרות, בהן מחלות נפש, דיכאון, אובדנות, פגיעה ופציעה עצמית, התמכרות לסמים ולאלכוהול, הפרעות אכילה, הפרעות דיסוציאטיביות, בריחות מהבית בגיל ההתבגרות, התנהגות מינית מתירנית במידה קיצונית, הידרדרות לעבריינות וזנות ועוד.
היסטוריה של התעללות מינית בילדות היא אחד הגורמים למועדות להיות חולה פסיכיאטרי. מחקרים מראים שבין 40% ל-70% מהחולים הפסיכיאטרים הבוגרים היו קורבנות של התעללות בילדות.
הקשר בין פגיעות מיניות בילדות להפרעות אכילה
משנות השמונים ואילך מתקבלים יותר ויותר דיווחים קליניים על התנסות טראומתית משמעותית, בייחוד התעללות פיזית או מינית, בקרב מטופלות עם אנורקסיה נברוזה (AN) או בולימיה נברוזה (BN). חקירה שיטתית של שכיחות של טראומה מינית במטופלות שסובלות מהפרעות אכילה מעלה ממצאים מדאיגים:
אופנהיימר ואחרים דיווחו על 70% שכיחות של התעללות מינית בילדוּת ובהתבגרות בקרב 78 מטופלות של הפרעות אכילה. קירניי-קוק מצאה ש-58% מתוך 75 מטופלות בולימיות חוו היסטוריה של טראומה מינית. רוט ופאלון מצאו שבתוך קבוצה של 172 מטופלות עם הפרעות אכילה, 65% עברו התעללות פיזית, 23% נאנסו, 28% עברו התעללות מינית בילדוּת ו-23% סובלות מיחס לא הולם ביחסים עכשוויים. הול ואחרים מצאו ש-40% מתוך 158 נשים עם הפרעות אכילה סבלו מהתעללות מינית. קרטר ואחרים מצאו שמתוך 113 מטופלות שאובחנו כסובלות מאנורקסיה נברוזה והיו באשפוז, 48% עברו התעללות מינית בילדות.
מחקרים נוספים מצאו שהתעללות מינית בילדות קשורה גם לתחלואה נלווית להפרעות אכילה: רוטרי ויגר מצאו שהתעללות מינית בילדות קשורה להפרעות אישיות באוכלוסייה כללית (של הקהילה) של נשים בולימיות. שני מחקרים מצאו שהיסטוריה של התעללות מינית קשורה להתנהגויות של פציעה עצמית במטופלות עם הפרעות אכילה. אנדרסון ואחרים מצאו שמטופלות של הפרעות אכילה עם היסטוריה של התעללות מינית בילדות מדווחות על דרגות גבוהות יותר של דיכאון והתקפי חרדה בהשוואה למטופלות ללא היסטוריה של התעללות מינית בילדות.
במחקר עדכני נמצא שמטופלות עם היסטוריה של התעללות מינית בילדות מדווחות על הפרעות פסיכיאטריות קשות יותר, כולל דרגות גבוהות יותר של דיכאון וחרדה, דימוי עצמי נמוך יותר, בעיות בינאישיות קשות יותר וסימפטומים אובססיביים-קומפולסיביים חמורים יותר, לעומת מטופלות ללא היסטוריה כזאת. מטופלות עם היסטוריה של התעללות מינית בילדות דיווחו גם על פסיכופתולוגיה חמורה יותר של הפרעות האכילה.
סקירת הספרות המחקרית על קשר פוטנציאלי בין התעללות מינית ובין הפרעות אכילה, מצביעה על מסקנות לא עקביות בגלל מגוון גורמים ובכלל זאת מגבלות מתודולוגיות. לדברי החוקרים, כדי להבין את הסיבות לחוסר העקביות הזאת יש להביא בחשבון כמה משתנים: ראשית, חשוב להבין שחלק מהנחקרות אינן מדווחות על הפגיעה המינית עקב בושה ומבוכה. שנית, קיימות עדויות לכך שחלק מהמטופלות אינן זוכרות את ההתעללות המינית שעברו בילדותן. ושלישית, הגדרות שונות של התעללות מינית גורמות להבדלים בשיעור הפגיעות המיניות המדווחות.
הסברים תיאורטיים וקליניים לקשר
ניסיון קליני מראה שנשים רבות תולות את הפרעת האכילה שלהן במישרין או בעקיפין בטראומה של התעללות מינית בילדות. אנורקסיה נברוזה תוארה כאמצעי להימנע ממגעים או מרגשות מיניים וכשיטה להגעיל ולדחות את התוקף. נשים בולימיות תיארו את ההפרעה שלהן כביטוי לא ישיר של כעס עצום כלפי התוקף, שמופנה אל הנפגעת כמעין עונש או כאסטרטגיית התמודדות שנועדה לשכך אשמה, שנאה עצמית, חוסר אונים, סימפטומים פוסט-טראומטיים שקשורים להפרה החמורה של הגבולות וכדרך להרגיש לא מושכת מינית.
הפרעת אכילה כפייתית מייצגת דרך לבנות מעין שריון נגד ההתעללות ולחוות שנאה עצמית וחרדה שקשורות בהתעללות. עבור נשים רבות מייצגת הפרעת האכילה שלהן מטפורה רבת עוצמה או הקלה סימבולית לניסיון הטראומטי. חוקרים תיארו את ההתנהגויות של הפרעות אכילה כקשורות בדימוי גוף שלילי. קרטר ואחרים, בהסתמכם על תיאוריות קוגניטיביות, מסבירים שהתעללות מינית בילדות יכולה להפריע להתפתחות הוויסות העצמי והתפקוד החברתי. הפגיעה המינית יכולה לפגוע באמונות ביחס לעצמי, לדוגמא בהערכה עצמית וביחס לעולם, לדוגמא, ציפיות לביטחון.
הנחקרות שסבלו מהפרעות אכילה דיווחו במחקר על דרגות גבוהות של דיכאון, פגיעה באמון בינאישי ותחושות של חוסר יעילות. נוסף על כך, נראה שהצורך בשליטה עצמית הוא גורם מרכזי באנורקסיה נברוזה. צורך זה יכול להיות מועצם בקרב נשים עם היסטוריה של קורבנות מינית משום שבמהלך הפגיעה המינית חוסר השליטה על הסיטואציה שחווה הקורבן פוגעת ביכולת לשלוט באירועים שליליים או מסוכנים. כמו כן, התעללות מינית בילדות יכולה לגרום להערכה עצמית נמוכה או לשנאה עצמית ואלו יכולות להוביל להענשת הגוף או להרגשה שהחיים של הנפגעת יצאו משליטתה. תחושות אלו יוצרות צורך לחדש את השליטה באמצעות הרעבה עצמית.
לדברי חוקרים, הסימפטומים של הפרעת האכילה יכולים לסייע בהפחתת החוויה-מחדש של הסימפטומים האופייניים לפוסט טראומה, בעיקר אצל מטופלות עם binge-purge subtype. מחקר נרטיבי על הקשר שבין פגיעות מיניות בילדות להפרעות אכילה שנערך לאחרונה בישראל מראה שהקשר שבין הפגיעות המיניות להפרעות האכילה הוא מורכב, אך כל הנחקרות דיווחו שברור להן שהפרעות האכילה שלהן הן תוצאה של הפגיעות המיניות.
הפרעות האכילה משמשות במובנים רבים דרך לביטוי המצוקה של הפגיעה המינית, שלעתים קרובות נשארת ללא מילים. מהנרטיבים של המרואיינות במחקר זה עולה שבהיעדר שפה לתיאור המצוקה הפוסט-טראומטית ולהמשגתה, מצאה זו את ביטויה דרך הפרעות האכילה. כפי שאמרה אחת הנשים: "זה כמו להמציא מילים חדשות שהגוף שלך מקיים אותן".
התעללות מינית בילדות היא מציאות שמעצם טיבה אינה יכולה להיות מקודדת במילים, הן בשל הנוראיות שלה והן בגלל הגיל הצעיר של הילדה-הקורבן, שהוא לעתים קרובות טרום-ורבלי או מוקדם מכדי שהנפגעת תבין את המעשים המיניים שמתבצעים בגופה. ההתנסות הטראומטית נשארת אפוא לא מקודדת במילים (unsymbolized) והביטוי היחיד שהבוגרת השורדת יכולה לתת לטראומה הוא באמצעות סימפטומים.
בלשון אחרת, הפרעות האכילה הן מעין שפה סודית שמבטאת את מה שאי אפשר לבטא במילים והנפגעות מבטאות באמצעות סימפטומים של הרעבה עצמית, אכילה כפייתית והקאות את מה שאירע לגוף ולנפש. דרך הפרעות האכילה מבטאת השורדת הבוגרת את הדרמה של ההתעללות, פעמים רבות בלי שהיא עצמה ערה לכך ובחלק מהמקרים גם אם אינה זוכרת כלל את מה שקרה.
דרכי טיפול מותאמות לנשים שסובלות מהפרעות אכילה ועברו פגיעות מיניות
מטופלות עם היסטוריה של פגיעה מינית מתמשכת בילדות והפרעות אכילה סובלות מתחלואה כפולה. בעיקר הפרעות במצב רוח, חרדה, סומטיזציה, דיסוציאציה והפרעות בשליטה בדחף: אובדנות, התנהגות של לקיחת סיכונים, פגיעה עצמית והתמכרויות. הפרעת האכילה שלהן על פי רוב עוצמתית ומאופיינת כהתנהגות בעלת אופי של פגיעה עצמית קיצונית.
התחום של הפרעות אכילה עדיין מפגר במאמץ לעשות אינטגרציה של הידע בתחום הטיפול בפגיעות מיניות בילדות לתוך ההבנה והטיפול בהפרעות אכילה וזאת אף שידוע כאמור ששיעורי ההיסטוריה של פגיעות מיניות בילדות בקרב מטופלות שסובלות מהפרעות אכילה גבוהים ומגיעים עד ל-80%.
בקרב המומחים להפרעות אכילה עדיין שוררת מחלוקת הן באשר לשיעורי הקשר שנמצאו במחקרים והן באשר למשמעות הקשר, דהיינו אם הפגיעה המינית בילדות גורמת להתפתחות הפרעת האכילה ואם כן, באיזה אופן ואם הפגיעה המינית היא גורם מרכזי באטיולוגיה של התפתחות הפרעת האכילה. כמו כן, יש לשאול מה משמעות הדבר לגבי הגישות הטיפוליות בתחום הפרעות אכילה.
במסגרות המטפלות בהפרעות אכילה, האקוטיות הגופנית והפסיכיאטרית מזמנת למטפלים פיתוי גדול לאינטראקציות והתערבויות הנוטלות מהמטופלות את כוחן. הסכנה שבה נתונה המטופלת דוחפת את הצוות שלא מדעת לכיוון זה, אך הגברת המרכיב הסמכותי בטיפול עלולה לשחזר את גרעין החוויה הטראומטית.
מאחר שגרעין החוויה הטראומטית הוא הנישול מכוח והניתוק מהזולת, מתבססת ההחלמה מהטראומה על העצמה ועל יצירת קשרים חדשים. שום התערבות הנוטלת מהנפגעת כוח אינה יכולה לסייע בהחלמתה ועקרונות הטיפול הם אפוא השבת הכוח לנפגעים, הפחתת בידודם וצמצום חוסר הישע שלהם על ידי הגדלת טווח הבחירה הנתון בידיהם. מטפלים רבים שהוכשרו על פי המודל הרפואי מתקשים לתפוס את העיקרון הזה וליישמו. מהאמור לעיל נגזר שחשוב לתת את הדעת לצורכי השליטה של מטופלות ולהעלות מוטיבציה לשינוי בעיקר דרך אמון נרכש.
אחת הדוגמאות לשינוי שמתחולל בתחום של הפרעות אכילה ביחס לטיפול בנשים שעברו פגיעה מינית בילדות היא היחידה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה במרפאת הנוטרים רעננה, שלוותה. הצוות ביחידה עבר תהליך שכלל מעבר מהכחשת היקף התופעה להבאת מומחים בנושא פגיעות מיניות. כתוצאה מכך הורחב תהליך האבחון ונוסף על אבחון הפרעת האכילה ותחלואה כפולה נערך גם אבחון טראומה ודיסוציאציה. התהליך הטיפולי כולל את מודל שלושת השלבים לטיפול בטראומות מיניות שפותח על ידי הרמן וקורטואה.
כמו כן, אותגרו פרוצדורות כמו שיתוף ההורים בטיפול ופרוצדורות חודרניות או סמכותיות. מודל טיפול קבוצתי שמשלב את הידע מתחום הטיפול בפגיעות מיניות והפרעות אכילה התקיים לאחרונה במרכז הסיוע בתל אביב ובימים אלו הסתיימה קבוצה טיפולית מוגבלת בזמן לנשים שסובלות או סבלו מהפרעות אכילה ועברו פגיעה מינית בילדותן.
המודל שפותח על ידי הרמן לטיפול בנפגעות גילוי עריות בנוי כך שלחץ הזמן יאפשר ויחייב את עיבוד גרעין החוויות הטראומטיות שנשארות לא מעובדות בהתערבויות ממושכות. את הקבוצה סיימו שש נשים שחלקן סיפרו בקבוצה בפעם הראשונה בחייהן את סיפור הפגיעה המינית שעברו ופגיעה זו קושרה להפרעת האכילה. את הקבוצה הנחו יחד שתי כותבות המאמר וכך שולב תחום הידע של טיפול בהפרעות אכילה (עינת צוברי) עם תחום הידע של טיפול בפגיעות מיניות (ענת גור).
לסיכום, כל מי שעוסק כיום בטיפול בנשים עם הפרעות אכילה חייב להביא בחשבון ולהתמחות גם בטיפול בפגיעות מיניות, בהפרעות דיסוציאציה ובהפרעת לחץ פוסט-טראומטית מורכבת (CPTSD). קיימת חשיבות רבה לאינטגרציה בין תחום הידע של טיפול בטראומות מיניות ובין תחום הידע של טיפול בהפרעות אכילה כדי לאפשר טיפול יעיל יותר למטופלות שסובלות מהפרעות אכילה ועברו פגיעה מינית בילדות.